李业展

天津市中医药研究院附属医院 天津市 300120

桥本氏甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，其患病率高达3%-4%，而女性的发病率显著高于男性[1-2]，且在近年来呈明显的上升趋势[3]。本病临床以甲状腺肿大和甲状腺自身抗体升高为特征，部分伴见甲状腺功能异常。目前西医主要认为本病的发病与细胞、病毒、遗传、环境等因素有关。在治疗方面主要是有甲状腺激素替代治疗、免疫调节治疗、外科治疗、硒剂、131I同位素治疗、基因治疗等。中医学将本病归于“瘿病”、“虚劳”、“心悸”等范畴，认为其病因主要是情志内伤、饮食及水土失宜，并与禀赋因素密切相关。近年来的临床研究显示，中医药治疗本病有其独特的优势，现综述如下。

1、分期治疗

亓鲁光教授[4]将本病分为早、中、晚3期，认为早期治疗当针对肝经病变为主，以疏肝解郁理气为治疗大法，由柴胡疏肝散为基本方加减;中期病机多为肝郁脾虚，以消瘰丸为基础方随症加减;后期常伴有甲状腺功能减退的症状，病机特点主要是以脾肾阳虚为本，局部痰气瘀互结为标，常取生脉散加软坚散结的药物治之。王晖[5]指出：(1)甲亢期为阴虚阳旺期，常以杞菊地黄汤为基本方治疗；(2)甲状腺功能正常期为痰瘀互结期，选用自拟软坚散结汤(夏枯草、三棱、莪术、浙贝母、猫爪草、山慈菇等)；(3)甲减期为正虚邪实期，常用自拟三和汤(黄芪、白术、防风、桂枝、麻黄、芍药、甘草、柴胡、半夏等)为基本方治疗。李敏等[6]将本病分为早、中、晚三期进行辨证治疗。早期宜从肝论治，治宜清热泻火、理气疏肝，方选柴胡疏肝散加减，药用柴胡、赤芍、香附、郁金、川芎、黄芩、当归、栀子、牡丹皮等，若见阴伤者，可加麦冬、天冬等滋阴之品。中期当从肝脾论治，治宜疏肝健脾、理气化痰，多采用逍遥散为主方加减，药用当归、芍药、柴胡、香附、陈皮、半夏、苏子、莱菔子、玄参、浙贝母、王不留行等理气疏肝、化痰软坚之品，若兼有血瘀者，可适当加活血化瘀药郁金、莪术等。后期多从脾肾论治，治宜温补脾肾为主，兼软坚散结，方选真武汤或实脾饮化裁，药用茯苓、白术、当归、木瓜、干姜、厚朴、芍药、甘草、附子、菟丝子、浙贝母、夏枯草等。许芝银教授[7]则认为本病中期以痰瘀互结为主，方用桃红四物汤合二陈汤加减。邹丽妍[8]将本病分为3期进行辨证论治，3期均重视补益气血：早期伴有甲亢者，多属肝郁气滞、郁热伤阴型，采用疏肝理气、清热养阴之法，常选用当归六黄汤、龙胆泻肝汤、生脉散加减等配合清热解毒之品治疗；中期以颈前肿大为主，辨证多为气滞血瘀痰凝兼肝郁脾虚型，以实证为主，治宜疏肝健脾、理气化痰、活血化瘀、软坚散结，治疗上常选用补中益气汤或黄芪建中汤加减；晚期伴甲减者，多属脾肾阳虚兼痰凝血瘀型，治宜从脾肾论治，温阳散寒兼活血化瘀、软坚散结，同时配合优甲乐治疗，使FT3、FT4、TSH迅速恢复至正常。李琳瑜[9]根据病程将其分为3期进行辨证施治：初期为肝气郁结型，多数患者无明显的症状和体征，只是化验结果有异常，治宜疏肝理气、清热泻火，方用柴胡疏肝散加减；进展期为肝郁脾虚型，治宜疏肝健脾、软坚散结，以甲状腺肿大，神疲乏力，胸胁胀满等为主，方用逍遥散加减；后期为脾肾阳虚型，以甲状腺机能减退症状为主，治宜温补脾肾、软坚散结，方选真武汤或实脾饮加减。程益春[10]认为该病病程当分早、中、后三个时期。早期:疏肝行气、清热解毒法，方用小柴胡汤化裁而成，并佐以太子参、党参等一二味健脾益气药，体现了“治未病”和“见肝治病，知肝传脾，当先实脾”的思想，达到了祛邪而不伤正的疗效;中期:健脾疏肝、化痰消瘿法，方用桥本消瘿汤加减，方含:黄芪、太子参、柴胡、香附、夏枯草、浙贝母、白芥子、丹参、甘草等。后期:温补脾肾、软坚散结法，桂附地黄汤加软坚散结药。

2、辨证论治

姜兆俊[11]将HT辨证分为：肝郁痰凝型，治以疏肝理气，化痰散结，方用自拟消瘿方，药用柴胡、香附、夏枯草、牡蛎、浙贝母、玄参、虎杖、重楼、板蓝根、海藻、昆布；气阴两虚型，治以益气养阴，疏肝理气，化痰散结，方用消瘿方加白芥子、紫苏子、莱菔子、黄芪、生地，去海藻、昆布；脾肾阳虚型，治以温阳散寒，疏肝理气，化痰软坚，方用消瘿方加淫羊藿、鹿角胶、熟地。消瘿方中柴胡、香附疏肝理气，夏枯草散结消肿，浙贝母、玄参、牡蛎化痰软坚，板蓝根、重楼、虎杖清热解毒、利咽镇痛。姜老师发现板蓝根、重楼、虎杖可使TPOAB和TGAB滴度降低甚至恢复正常。马建[12]根据病情进展将其分为3个证型，肝气郁结型:以疏肝理气、清热泻火法，方用柴胡疏肝散合龙胆泻肝汤加减，若有伤阴者则佐以生地、麦冬等滋阴药物;痰凝血瘀型:以软坚散结、健脾化痰法，方用四海舒郁丸合实脾饮加减，若有血瘀者则配伍郁金、川芎等活血化瘀药;脾肾阳虚型:以补脾益肾、软坚散结法，方用右归丸或八味肾气丸合消瘿丸加减。夏洪生[13]教授认为该病的病因是由于内伤七情、饮食及水土失宜所致，将本病分为3种证型进行辨证论治，阴虚火旺型:以疏肝泻火、软坚散结法，丹栀逍遥散加减软坚散结药;气滞痰瘀型:以疏肝理气化痰、活血散结法，自创逍遥香郁方加减治疗，方含:柴胡、薄荷、香附、郁金、木香、姜黄、当归、白芍、白术、茯苓、丹参、赤芍、莪术、三棱、牡蛎、夏枯草、海藻、浙贝母等;脾肾阳虚型:以温补脾肾法，自创补肾1号方或真武汤加减，前者方含:熟地黄、炒白术、当归、枸杞子、盐杜仲、制仙茅、淫羊藿、巴戟天、酒山茱萸、肉苁蓉、韭菜子、蛇床子、制何首乌、陈皮、木香等。该医家把握了该病气滞、痰凝、血瘀的关键病机，根据患者个体情况进行辨证论治，临床取得了满意疗效。林兰[14]将该病分为两种证型，肝郁脾虚型：以疏肝理气、健脾化痰、通络消瘿法，方用参苓白术散合四逆散加减；脾肾阳虚型：以温补脾肾之阳法，方用八味肾气丸合二仙汤甲减。许芝银[15]将该病按病程分为3个基本证型：痰气交阻型：以疏肝理气、化痰消肿法，方用柴胡疏肝散加减；痰瘀互结型：以化痰祛瘀、凉血活血、理气燥湿、消痈散结法，方用桃红四物汤合二陈汤加减；脾肾阳虚型：以温补脾肾、破瘀化痰法，方用阳和汤加减。辨证时分清表里寒热、虚实阴阳，随症加减，临床案例中取得了满意的治疗效果。史奎钧[16]分为4种证型，肝郁气滞、湿阻痰凝型：以理气化痰、散结消瘿法，方用二陈汤合柴胡疏肝散加减；久病入络、气滞血瘀型：以活血化瘀、理气散结、软坚消瘿法，方用桃红四物汤合柴胡疏肝散加减；阴虚火旺、痰瘀互结型：以滋阴清火、软坚散结法，方用生脉散合丹栀逍遥散加减；脾肾两虚、血瘀痰凝型：以健脾滋肾、温阳散结法，方用右归丸合柴胡疏肝散加减。

3、专法治疗

刘明慧[17]观察益元湿阳法之益元瘿消汤对桥本氏甲减患者甲状腺功能的影响，将HT患者随机分为益元瘿消汤组(中药组)、优甲乐组(西药组)、益元瘿消汤合优甲乐组(中西药组)，3种治疗方法均可升高FT3、FT4水平，降低血清TSH水平，治疗前后各组内比较差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后3组进行组间比较显示，中西药组血清TSH明显低于其他两组，血清FT3、FT4高于其他两组，差异有统计学意义(P＜0.05)。吴晓青[18]观察疏肝理气消瘿法治疗早期桥本甲状腺炎的临床疗效，结果显示疏肝理气消瘿法治疗组总有效率93.3%，对照组未见明显变化，两组比较差异有统计学意义，证明疏肝理气消瘿法治疗早期桥本甲状腺炎，可以提高机体的免疫功能、减轻甲状腺的自身免疫反应，有利于控制病情发展，具有良好的临床疗效。李凤红[19]认为肝失条达，肝郁脾虚，凝聚成痰，壅结颈前是桥本病最重要的中医病机，故以疏肝散结法治疗桥本氏甲状腺炎84例，药用柴胡24g，香附12g，夏枯草15g，浙贝10g，白芍10g，甘草6g，结果治疗组有效率95.2%。高卫卫[20]研究者利用温阳化痰法治疗HT患者60例，总有效率为90.17%，4周为1个疗程，治疗三个疗程后进行疗效观察，其中治愈2例，显效15例，有效38例，无效5例，其以阳和汤为基础方：肉桂5g，干姜10g，白芥子10g，炙麻黄10g，甘草10g，仙茅10g，鹿角片10g,淫羊藿10g,海藻15g，夏枯草15g，熟地黄20g。其中皮肤水肿且腹胀满者加防己10g，丹参15g活血利水；纳差者加炒谷麦芽各10g，焦山楂10g；乏力者加生黄芪15g，党参10g扶正益气；甲状腺肿势弥漫、坚硬伴有结节者加用三棱10g，莪术10g。

4、专方治疗

黄遵宇[21]口服补肾健脾疏肝方方联合西药治疗桥本氏甲状腺炎，观察组治疗总有效率为94.0%，优于对照组的72.0%，组间对比差异显著（P＜0.05）。夏少农[22]充分发挥中医辨证、辨病结合的优势，以理气、化痰、活血、消瘀、扶正之消瘿扶正方改善桥本甲状腺炎患者本虚及局部气郁、痰凝、血瘀的状况，使得患者甲状腺自身免疫性损害得到改善。陈思兰[23]使用补肾健脾疏肝方治疗HT继发亚临床甲减患者50例，在中医证候总疗效，中医证候积分以及甲状腺功能指标方面，治疗组均明显优于对照组（P＜0.05）。冯建华[24]总结多年临床经验，以益气扶正为主，佐以理气化痰、活血解毒、散结药，自创扶正化瘿汤，在临床上辨病与辨证相结合，根据个人经验治疗HT对消减甲状腺肿大、降低甲状腺抗体水平以及改善患者症状等取得了良好效果。陈晓雯[25]将64例HT患者随机分为两组，治疗组使用芪夏消瘿合剂治疗HT效果良好，在改善综合疗效方面明显优于西药对照组。吴敏[26]自创芪贝消瘤方，黄芪、当归、浙贝母、莪术、白芥子、山慈姑、玄参、知母等治疗HT，减轻患者症状，效果显著。综上，以补肾健脾疏肝方、芪夏消瘿合剂、消瘿扶正方、扶正化瘿汤、香远合剂、益气养阴活血汤、芪贝消瘤方等专方，以中医辩证辨病论治为指导依据治疗HT，在临床上取得了较好的疗效，且专方可信度、知名度高，从而使患者积极配合治疗，也为其疗效打下了牢固的根基。姬晓诚应用山慈姑扶正方治疗HT54例，方剂（药物组成：山慈菇6g，穿山甲珠6g，陈皮6g，半夏10g，香附10g，海藻10g，昆布10g，浙贝母10g，三棱10g，莪术10g，党参10g，黄芪10g，防己10g）并与单纯西药治疗42例对照观察，治愈4例，显效11例，有效36例，无效3例，总有效率为94.44%。治疗组疗效明显优于对照组。徐洁使用益气养阴活血汤治疗HT患者30例，总有效率93.33%，有效改善患者的临床症状。

5、中成药治疗

曾慧妍探讨不同剂量的金水宝胶囊对桥本氏甲状腺炎患者自身抗体的影响及其量效关系，将HT患者随机分为对照组、西维尔组、低剂量金水宝＋西维尔组（中药低剂量组）、高剂量金水宝＋西维尔组（中药高剂量组），观察各组甲状腺功能［血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）］及血清抗甲状腺过氧化物酶抗体（anti-TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（anti-TGAb）水平的变化，结论显示西维尔及金水宝均有一定程度降低甲状腺自身抗体的作用，金水宝联合西维尔的疗效优于单用西维尔，金水宝对甲状腺自身抗体的影响存在明显的量效关系。杨菲用夏枯草胶囊治疗HT，疗程3个月，与治疗前比较，治疗1、3个月后，TgAb及TPOAb较本组治疗前明显下降（P＜0.05，P＜0.01）。曹莹观察补元胶囊治疗桥本甲状腺炎脾肾阳虚证的临床疗效，治疗后两组中医症状、甲状腺激素水平、TGAB、TMAB、TG明显改善，较治疗前改善有统计学差异，组间比较补元胶囊组在症状改善程度优于对照组，结论显示补元胶囊可以改善桥本甲状腺炎脾肾阳虚证的临床症状、异常激素水平，调整桥本甲状腺炎患者免疫、代谢、内分泌紊乱的病理状态。

6、其它疗法

张毅观察外用青黛对桥本氏甲状腺炎(HT)患者血清中甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)的影响，治疗组在中医证候疗效、临床疗效总有效率、血清TGAb、TPOAb水平均较对照组有显著性差异，结论显示外用青黛治疗HT可提高疗效，并能有效降低甲状腺自身免疫性抗体指标。张育瑛采用隔附子饼灸配合药物治疗桥本氏甲状腺炎患者，通过对接受治疗的桥本氏甲状腺炎患者自身前后对照，分析艾药结合疗法改善患者的临床证候程度。结果显示艾药结合治疗HT后，患者的中医各个症状计分较治疗前均有明显改善，经t检验，有极显著差异（P=0.000，P＜0.01）。李玲使用耳穴埋豆法临床治疗HT患者30例，总体治疗有效率为93.33%，疗效优于对照组（P＜0.05）。周振坤[35]使用围刺法结合甲状腺素替代疗法治疗桥本氏甲状腺结节，能明显改善患者甲状腺功能。

7、小结

目前西医治疗桥本氏甲状腺炎手段十分有限，而中医药对本病的治疗有一定优势，特别在改善患者的症状和体征，减缓本病的发展过程，中医药发挥了巨大的作用，本病是一种自身免疫性疾病，中药通过调节脏腑总能及机体免疫而达到治疗目的。但中医药治疗也存在多方面的问题：一、处方用药多样化，缺乏疗效评价的客观化指标，难以准确评价其治疗方法的有效性；二、临床多为小样本研究，缺乏大样本多中心临床研究，重复性欠佳；三、治疗评价指标多限于临床症状或实验室指标的改变，对甲状腺组织病理改变的研究较少。因此，在今后的研究中，我们应开展大样本多中心临床试验研究，不仅仅从临床症状和实验室指标评价疗效，还应进一步深入研究其分子生物学意义，从病理组织变化阐述中医药调节机体自身免疫功能的作用机制，多方面验证中医药治疗本病的疗效。

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