刘干琴

江苏省苏州市吴江区中医医院麻醉科 215221

 

【摘要】目的 观察芬太尼联合曲马多用于下肢骨折术后硬膜外镇痛。

方法 选择下肢骨折择期手术患者60例，分为M组和F组。均采用腰硬联合麻醉方法，术后行硬膜外镇痛：0.1%布比卡因+0.005%吗啡（M组），0.1%布比卡因+0.0002%芬太尼+0.4%曲马多（F组）。记录术后6、12、24、48h静息和运动时VAS评分及恶心呕吐、瘙痒、尿储留、呼吸抑制等不良反应情况。

结果 两组患者各个时点VAS评分无统计学意义，F组恶心呕吐、瘙痒不良反应发生率低于M组，但无统计学意义，F组尿储留发生率明显低于M组（p<0.01）。

结论 芬太尼联合曲马多用于下肢骨折术后硬膜外镇痛是安全可靠的。

【关键词】芬太尼 曲马多 硬膜外镇痛 下肢骨折术后

硬膜外镇痛可有效缓解手术患者术后的切口疼痛，提高术后舒适程度。特别是下肢骨折手术患者早期适当活动，可以改善循环，降低水肿，减少褥疮、深静脉血栓等并发症。但传统阿片类用药吗啡，有诸多副作用。本研究观察芬太尼联合曲马多在下肢骨折手术术后硬膜外镇痛的应用，为临床提供参考。

资料与方法

一般资料  选择下肢骨折行择期手术患者60例，骨折类型包括足踝、胫腓骨、髌骨、股骨干、股骨颈骨折，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄18-80岁，排除心肝肾肺严重病变、阿片类药物滥用史、凝血功能障碍及硬膜外麻醉禁忌症者。随机分为两组:M组和F组。

麻醉方法  所有患者均采用L2-3或L3-4腰硬联合麻醉方法，硬膜外置管3cm，麻醉效果满意，术中间断给予布比卡因，术后行硬膜外镇痛。手术结束前15min给予预注量：0.5%布比卡因5mg+吗啡0.5mg稀释至5ml（M组）、0.5%布比卡因5mg+曲马多50mg稀释至5ml(F组)。镇痛泵配置：0.1%布比卡因+0.005%吗啡(M组)、0.1%布比卡因+0.0002%芬太尼+0.4%曲马多（F组）。参数设定相同：容量100ml，持续量2ml/h，自控给药量0.5ml/次，锁定时间15min。

观察指标 记录患者术后6、12、24、48h静息和运动时VAS评分（0分为无痛、10分为无法忍受的剧痛），以及恶心呕吐、瘙痒、尿储留、呼吸抑制等不良反应情况。

统计分析 采用SPSS17.0软件统计，计量资料以均数±标准差（χ(-)±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验。

结果

两组患者性别、年龄、体重差异无统计学意义（表1）。

表1  两组患者一般资料的比较

组别 例数 男/女（例） 年龄（岁） 体重(kg)

M组

F组 30

   30 17/13

19/11 51.2±16.5

 50.7±14.1 61.4±10.2

62.0±8.8

 

 

 

 

两组患者静息和运动各个时点VAS评分差异无统计学意义（表2）。

表2  两组患者各个时点VAS评分比较（分，χ(-)±s）

状态 组别 6h 12h 24h 48h

静息时

 

 

 

运动时 M组

 

F组

 

M组

 

F组 2.2±0.9

 

2.3±0.8

 

3.4±0.6

 

3.5±0.8 1.6±0.7

 

1.9±0.8

 

2.7±0.6

 

2.8±0.7 1.3±0.6

 

1.4±0.6

 

2.2±0.5

 

2.1±0.6 1.0±0.6

 

1.0±0.5

 

1.8±0.5

 

1.7±0.7

 

两组患者恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制发生率无统计学意义，但F组尿储留发生率明显低于M组（p<0.01）（表3）。

 

表3    两组患者不良反应比较[例(%)]

组别 例数 恶心呕吐 瘙痒 尿储留 呼吸抑制

M组

F组 30

30 4(13.3)

2(6.7) 7(23.3)

2(6.7) 19(63.3)

6(20.0)a 0(0.0)

0(0.0)

 

注：与M组比较， ap<0.01

讨论

吗啡和芬太尼均属于阿片类镇痛药，作用于脑和脊髓的阿片受体。芬太尼的脂溶性很强，主要通过与原位的脊髓阿片受体结合发挥药效，而不是随脑脊液扩散，所以作用效果主要位于硬膜外穿刺部位周围。潘守俊[1]等亦发现在下腹部及下肢手术后PCEA芬太尼的镇痛效果不及曲马多和吗啡。而吗啡易于随脑脊液扩散，所以镇痛部位较广，但恶心呕吐、瘙痒、尿储留、头晕等不良反应相对较多[2,3,4]。

曲马多具有双重作用机制，除作用于µ受体外，还抑制神经元外5-羟色胺浓度，从而调控单胺下行行抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用。它与阿片μ受体亲和力较弱，选择性较低，对生理功能干扰小，尤其不会产生呼吸及意识模糊等并发症。临床应用越来越广。

下肢骨折手术，在完善镇痛下，应鼓励患者早期活动，一方面进行功能锻炼促进康复，另一方面减少并发症。吗啡作为传统用药，在镇痛方面很好，而它的副作用也给患者带来了不便。但芬太尼和曲马多又不能完全取代它，需要两种药物联合使用进行互补。刘志强[5]等认为芬太尼和曲马多用于PCEA时兼有静脉联合镇痛的作用，效果更为可靠。而且曲马多和芬太尼的联合使用在提高镇痛的同时减少了副作用[5,6]。

本研究观察芬太尼与曲马多联合用于下肢骨折手术术后硬膜外镇痛，芬太尼采用刘辉[7]等推荐剂量2μg/ml，曲马多采用临床常用剂量。考虑到腰硬联合麻醉对不同患者作用时间不等，VAS评分从术后6h开始进行，结果两组患者静息和运动时镇痛相当，均无延迟性呼吸抑制的发生，但芬太尼曲马多联合组恶心呕吐、瘙痒、尿储留不良反应发生率均低于吗啡组，特别是尿储留发生率明显降低，减少了患者留置导尿带来的痛苦。说明芬太尼联合曲马多用于下肢骨折术后硬膜外镇痛是安全可靠的。

参考文献

[1]潘守俊,魏兴,谢红. 吗啡、曲马多、芬太尼用于术后硬膜外连续恒定镇痛的临床观察.苏州大学学报,2005,25(1)：162-163.

[2]邓张新,曾因明,丁浩中,等. 罗派卡因复合吗啡或曲马多用于术后硬膜外镇痛的观察与比较.徐州医学院学报,2003,23(5)：379-381.

[3]孙燕.  曲马多、芬太尼、吗啡复合罗派卡因用于剖宫产术后硬膜外自控镇痛比较.医药论坛杂志,2011,32(6)：164-165.

[4]吴华,杨喜璇,谢丹. 芬太尼复合罗派卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛的疗效观察.海南医学院学报,2013,19(9)：1295-1299.

[5]刘志强,杨立群,孙玉明,等. 曲马多联合小剂量吗啡、芬太尼用于术后硬膜外患者自控镇痛效果的临床研究.上海医学,2006,29(10)：718-720.

[6]谢飞,武炜. 不同镇痛合剂在硬膜外术后自控镇痛效应的比较.中国医药导报,2008,5(22)：46-48.

[7]刘辉,顾连兵, 辜晓岚,等. 罗派卡因复合芬太尼用于胸科患者术后硬膜外镇痛.临床麻醉学杂志,2010,26(4)：315-317.