康爱绒    王欣

烟台毓璜顶医院风湿免疫科   山东 烟台   264000

摘要 目的 分析医院气动物流传输系统致标本运输事故的原因，探讨如何减少标本运输事故。方法 对50例气动物流传输系统导致的标本运输事故进行回顾性分析，用根本原因分析法（RCA）分析事件发生的原因。结果 物流传输系统故障致标本运输事故占90%；护士运输标本时未发现系统故障占90%；急诊检验标本运输后，护士未及时与检验人员沟通致检验人员未发现标本占10%；护士未确认护士工作站标本签收状态占100%。结论 标本运输事故的主要原因与科室无气动物流系统运输标本的工作流程、护士未及时发现气动物流传输系统故障、护士未查询标本签收情况及对护士的集束化培训不足有关。通过制定气动物流系统标本运输工作流程，修改班次工作职责、流程、质量控制标准，对护士组织集束化培训等，追踪检查标本运输事故减少。

关键词 气动物流传输系统 标本运输事故 根本原因分析 护理对策

气动物流传输系统（Pneumatic Tube System，PTS）是一个由传输管道、鼓风机、三向转接机和工作站组成的网络，传输管道组成的路径和转向器、工作站组成的节点构成了完整的系统。系统以气压为动力，将气送子（传输瓶）从一个工作站移至另一个工作站，由中央控制器、管线控制器、装置控制器等来控制整个传输过程[1-2]。先进的PTS可以准确高效地传输医院内几乎所有需日常传送的物品，如：无菌器材、清洁敷料、注射输液药品、处方药品、血液、各种检验标本等[3]。PTS作为现代化医院的一种传输系统，具有人工运送所不可比拟的工作效率。我院标本运输几乎都用PTS完成。标本运输事故是指标本在使用PTS运输过程中未按计划到达检验科的意外情况。标本运输事故使医师不能及时获取检验结果，可能延误病人的诊断和治疗，甚至影响病人抢救工作的顺利进行，增加了医疗纠纷的风险，增加了管理成本；标本运输事故致重新采集血标本，增加了病人痛苦，增加了病人诊断性失血量，影响病人就医感受，影响患者满意度。因此，为了防范此类事件的发生，本文通过对2012年1月—2012年6月本院风湿免疫科收集的50例标本运输事故进行回顾性研究，分析标本运输事故的原因，探讨防范标本运输事故的有效措施，

 

 

 

1 问题分析

我院为三级甲类综合性医院，日使用PTS运输标本量约760瓶次，随着收治病人数量、急诊住院病人数量及危重病人数量的增加，近年来采用PTS运输标本日平均数量在逐渐增多，特别是急诊检验类标本。每名护士在日常工作中都会遇到使用PTS运输标本的情况，但科室没有气动物流系统运输标本工作的流程；护士对设备功能状态评估不足；对标本运输安全确认不足；对护士集束化培训不足：气动物流系统操作方法、故障识别、标本运输意外应急处理程序等。50例标本运输事故中，38例标本运输未按运输地址到达相应的检验科而到了其他护理单元；10例标本滞留在物流系统管道内；2例为晨7:30运输标本，下午主管护士未查询到检验结果，追踪结果标本发生运输事故。由此可见，护理人员如何防范标本运输事故、如何有效确认标本安全到达检验科、如何应急处理标本运输事故，都是迫在眉睫需要采取措施解决的问题。

 

2 结果

2.1 标本运输事故情况及发生时间分布

50例标本运输事故中，护士未发现PTS故障致标本运输事故45例，占90%。护士运输急诊检验标本未与检验人员沟通致检验人员未及时发现标本5例，占10%。护士未查看护士工作站标本签收状态50例，占100%。发生在早晨集中运输标本的6:30—7:30时间段的20例，占40%。发生在夜班其他时间段的13例，占26 %。发生在白班的17例，占34%。

2.2对标本运输事故进行根本原因分析

    根本原因分析（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施[4] 。质量控制小组成员采取头脑风暴法，列出气动物流传输系统致标本运输事故的所有因素，采用“鱼骨图”工具从设备、检验人员、护理人员、医生、组织方面分析标本运输事故相关原因，最终找出与护理相关的根本原因：科室无标本运输工作流程、护士未及时发现气动物流传输系统故障、护士未查询标本签收情况及护士的集束化培训不足有关。针对根本原因，找出解决问题的有效方法，防范和减少事故的发生。见图1.

 

 

3 护理对策

3.1制定气动物流系统标本运输工作流程

将血标本放入传输瓶内（采取有效的措施避免标本震荡、洒漏、容器破损）→确认

PTS功能状态→功能正常（发现故障，人工运送）→选择目标科室，输入科室代码（如：1503、1505或1116等）→将装有标本的传输瓶正确放置PTS上→传输瓶运输后离开→普通检验类标本1小时内在台式机上确认标本签收情况，急诊检验类标本10分钟—15分钟，电话联系检验人员确认标本情况→无签收记录或电话确认标本未到达检验科→立即启动标本运输事故应急处理程序。

3.2 制定标本运输事故应急处理程序

标本运输时，护理人员应采取措施，避免发生标本丢失、洒漏、容器破损等标本运输事故。一旦确认发生标本运输事故，应立即汇报值班医师及护士长。值班人员积极采取补救措施：立即电话联系物流维护人员协助查找标本、内网发消息请其他科室注意有无本科室装有血标本的传输瓶、必要时再次采集标本送检，同时做好病人及家属的解释安抚工作。其他科室医护人员在看到有关标本丢失的信息时，应查看本科室PTS，如发现装有标本的传输瓶时，应及时电话联系病人所在科室，由病人所在科室派专人将标本运送至检验科，避免再发生意外情况。做好必要的记录和交班。

3.3 改进工作职责、流程和质量控制标准

3.3.1  由于发生在夜班6:30—7:30时间段的标本运输事故占40%，为此，我们改进了夜班职责、流程等内容。将夜班工作职责 “标本采集前处理、标本采集”修改为“标本采集前处理、标本采集和运送”。工作流程增加“6:50—7:00PTS运输标本（系统功能异常，人工运送）；7:25—7:50在电脑护士工作站中“标本状态查询”界面查看标本是否被签收”。夜班工作质量控制标准中增加“标本运输后，1小时内查看“标本状态查询”确认所运输标本的签收记录。急诊检验类标本运输后10分钟—15分钟，电话联系检验人员确认标本签收情况；无签收记录或电话确认标本未到达急诊检验科室，立即启动标本运输事故应急处理程序处理。（其他班次遇有标本运送，按此条执行）。”扣分标准中增加“普通标本未在1小时内查看标本签收记录及急诊检验类标本未在10分钟—15分钟电话联系检验人员确认标本签收情况扣10分，引起纠纷按医院制度处理”的内容，以此保证夜班护理人员将本班采集的标本准确送达检验科室。

3.3.2  主班工作职责增加“检查大夜班标本采集、转运工作”。工作流程增加“7:30—7:40检查标本采集转运工作”。主班工作质量控制标准增加“检查标本采集运送工作质量”；扣分标准增加“漏检查标本采集运送工作扣5分”。

3.4 对护士的集束化培训

3.4.1  培训气动物流系统的正确操作：发送标本前按“C键”清除上次操作记录，屏幕地址处为“0000及Normal mode”，输入目标科室的代码如“1116：Jan Yan Ke”；检查传输瓶，将传输瓶正确放于PTS上；等待传输瓶离开。

3.4.2  培训PTS故障的识别及处理：红灯闪烁，屏幕显示Remove Carrier，禁止使用，联系维护。

3.4.3  组织护士学习气动物流系统标本运输工作流程；改进的班次职责、流程、质量控制标准及标本运输事故应急处理程序；设定标本运输事故情景，组织护士进行标本运输事故应急处理程序情景演练。

3.4.4  采取提问、考试及情景模拟的形式考核护士对职责、流程、应急预案、气动物流系统操作标准及故障识别等掌握情况，根据考核结果，再组织相应的培训。

3.5将操作流程制成彩页，粘贴于PTS醒目位置，见图2。                                                     

3.6 质量控制

3.6.1  结合气动物流系统标本运输工作流程，质量控制成员讨论设计了“标本运输追踪检查记录单”，见表1。

3.6.2  采取护士长日查房及质量控制小组专项追踪检查的形式，每天将标本运输工作的各环节记录在标本运输追踪检查记录单上，进行评价和改进。

 

4 效果

2012年1月—2012年6月使用PTS运输标本364例次，发生标本运输事故50例次，发生率为13.74%。2012年7月—2012年12月使用PTS运输标本396例次，发生标本运输事故6例（查找到标本5起、重新采集标本1起），发生率为1.52%，干预前后标本运输事故发生率的比较结果见图3。

 

                 图3  干预前后标本运输事故发生率

研究主要从护士的角度进行改进，通过加强培训及有效地追踪检查，改进护士的行为能力，提高工作流程执行力及标本运输事故的应对能力。追踪检查结果显示2012年7—2012年11月份发生标本运输事故6例，12月份无标本运输事故。其中4例运输事故是标本在物流传输过程中设备发生了故障而导致，立即启动应急处理程序，结果物流系统维护人员协助在半小时内查找到标本3例，其他临床科室在1小时内电话通知我科2例。因此护理人员采取相应措施，可有效地减少标本运输事故，有效地将标本运输事故的不良后果降致最低。2013年2月开始将风湿免疫科防范标本运输事故的改进措施在全院推广，取得了良好的效果。

5 小结

制定了气动物流系统标本运输工作流程、制作了启动物流系统操作流程图、制定标本运输事故应急处理程序、改进了职责、流程等；通过对护士组织集束化培训及追踪检查，护士对工作职责、流程及标本运输事故应急处理程序执行力达100%。但是，追踪检查发现气动物流系统在标本运输途中出现故障，导致标本运输的事故还有待于进一步的改进。

 

参考文献

[1] 宋天一.舒密NW160型物流传输系统原理与常见故障处理[J].医疗卫生装备，2006,27（5）：57.

[2] 宋天一，吴建军，薄夫军，等. 舒密NW160型物流传输系统的改进[J].中国医疗设备，2010,25（9）：130.

[3]曹丽娜，徐辉，罗建，等. 物流传输系统在现代化医院应用探讨[J]. 医疗卫生装备，2011，32（7 ）：94-120.

[4]张文娴，崔妙玲，应燕萍.构建医院护理差错及不良事件报告系统的研究进展[J].中华护理杂志，2008,43（12）：1142-1144.