莫建仪     崔静 

广州中医药大学  广东 广州  510006

摘要：目的 探究奥巴马医疗保险改革的政策和措施对我国医保改革的借鉴意义。方法 分析美国医疗改革背景和医疗系统概况的基础上，阐述奥巴马政府医疗改革的主要措施及成绩。结果 奥巴马政府通过加大卫生医疗保险的投入，创建联邦、州或联合医疗保险交易所，规范管理商业医疗保险公司，提高医保覆盖面和效率。结论 我国应借鉴美国新医改的经验，将商业保险引入社会保障体系，建立医疗保险风险管理机制，规范医保参与者的行为，从而提高医保效率。

关键词： 奥巴马医改  发展状况 借鉴

     一、奥巴马实施新医改的原因

（一）医改前医疗保险覆盖率盖率低、缺乏公平

美国是发达国家中唯一没有实行全面健康保险或国家卫生服务制度的国家，据官方资料统计，目前美国有4400万人享受着政府为老年人和残疾人提供的优惠医疗保险，Medicare(医疗照顾制度)有6100万贫困人口享受着，Medicaid（医疗补助制度）有1.63亿65岁以下的人通过雇佣关系获得了医疗保险，另有1800万人在保险市场上自行购买医疗保险，而无医疗保险的人群为4800万（15.4%）。有分析显示，增长主要是由于越来越多的小企业不再为员工提供医疗保险。在所有未保险人群中，受雇于小企业而未被保险的比例高达75%。中低收入人群是未保险人群的主体。

   （二）医改前医疗保险资源利于效率不高

    根据经济合作和发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development，简称OECD）的最新统计，2011年，美国的人均医疗费用为8507.6美元，占GDP的17.7%，而同美国“亲如兄弟”的英国，人均费用3405.5美元，仅为美国的40%。OECD成员国的人均费用是3339美元。这样，美国是OECD平均值的2.5倍。然而巨额费用的使用效率却让人大跌眼镜。在每4美元医疗保障支出中，管理费用便耗费了1美元，处方药的滥用也导致了每年1000亿美元的损失，过时的纸张记录方式和信息系统增加了不必要的成本［1］。

     二、奥巴马新医改的主要内容

   （一）扩大医疗保险覆盖面

   1.美国政府计划在今后10年内投入9400亿美元，扩大Medicaid和SCHIP计划，把更多的穷人纳入医疗保障的安全网,使3200万没有医疗保险的美国人得到医疗保险，让子女可以享有父母的医保服务至26岁使医保覆盖率从85%升至95%左右；在政策的强制力上，新医改方案要求大中型企业必须给职工购买医疗保险，或者给职工补助让他们自己在市场上购买医疗保险，对不愿意向雇员提供健康保险的大中型企业课税［3］；在流动力方面，由政府出面提供一套医疗保险计划，实现全国保险交换，允许民众可以从国有和私有公司中自由转换或购买保险，从而帮助没有医保或想换医疗保险的个人购买新的负担得起的医疗保险。在管理上，加强对保险业的监管，不允许他们因为健康因素而拒绝客户，也禁止把保费和相关的年龄以及健康状况挂钩。

    （二）建立联邦或州医疗保险交易所

    医疗保险交易所（又称医疗保险市场，Health Insurance Exchanges, or Health Insurance Marketplaces），为个人和小企业提供符合联邦和州标准的私人医疗保险。通过医保交易所网站，为中产阶级提供税收减免或成本共担补贴；同时也为低收入人群提供联邦穷人医疗救助保险［4］。

    奥巴马政府授权各州建立州立保险市场，拒绝建立州立保险市场的州，由联邦政府负责建立联邦保险市场; 各州也可申请建立联合医保市场。美国已有17个州和哥伦比亚特区建立州立医疗保险市场，其中犹他州建立双交易所，个人医疗保险交易所联邦政府运营，小企业医疗保险交易所由其他州运营。33个州建立有联邦设置医疗保险市场，即联邦医保市场或联合医保市场［5］。各州市场竞争条件和医疗保障潜在成本不同，医保保费有很大差距。

    （三）规范管理医疗保险市场

    1.禁止商业保险公司“撇奶油”的行为。严禁保险公司因为参保人生病退保，严禁保险公司因为个人既往史( 又称过去病史，指患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病.后称既往史) 拒保或拒绝续保［6］。建立既往史医保计划，有既往史的患者通过各州的临时性既往史医保计划获得平价医保，既往史医保计划根据标准人群健康状况制定保费。

     2.创设“医疗保险费率管理局”，监管保险公司保费政策，监督和评估各保险公司保险费率调整，并有权否决不合理的保费上调计划。并且，要求保险公司将健康保险保费收入的固定比例（大公司85%，小公司80%）用于医疗项目，否则必须向消费者返还利益［1］。

    三．改革效果述评

   （一）奥巴马医改现阶段的成就

    1.医保覆盖人群数量不断提高

该法案按照其基本目标平稳地降低了美国未享受医疗保险人群的比例。2014年5月1日，美国卫生和人类服务部公布通过医疗保险市场申请获得医疗保险人群为801.9万人，其中州医疗保险市场申报260万人，联邦医疗保险市场申报 540万人。2015年，美国未享受医疗保险成年人的比例仅为12.9%。而在该法案获得通过的2010年，这一数字为16.4%。

   2.数据透明度增加，医疗政策选择效率提高

   为患者"医疗服务提供方"政策制定方和雇主等提供透明公开的医疗数据，建立电子病历系统，这些措施将在未来十年中节省1000亿美元医疗费用［7］。随着各医疗数据的透明度增加，及时有效提供数据，美国各研究机构也陆续公布奥巴马医疗政策执行效果研究，将有助于提高医疗政策选择效率。

    3.各州继续执行创新性支付改革试点，医生执业模式改变

    美国医疗改革以“联邦老人医疗照顾”支付改革为示范，逐渐改变医疗服务提供方的执业方式，鼓励支付方式由传统的按服务付费向“负责任医疗”改变，奖励那些既改善医疗质量又控制支出的医疗服务提供方按疾病付费方式、一揽子支付、负责任医疗组织法案执行多种支付配送系统改革创新试验，有效地改变激励机制，增强不同医疗服务方合作动机，从根本上改变了医疗服务提供方的执业模式。

四．对我国的启示

   （一）明确政府定位，鼓励商业保险公司参与

    随着我国基本医疗保障覆盖面的不断提高，医保支付和医保制度的建设出现了不少问题，然而，政府仍然是社会医疗保险的“主宰者”，保险公司不仅所承担的社会医疗保险业务少，而且在参与社会医疗保险经办的过程中缺少灵活性，政府对商业保险公司委托管理、经营设置过多障碍，这样对我国医疗保险有弊无利。政府在于商业保险公司合作中地位模糊，这严重影响商业保险公司经办社会医疗保险的效率和积极性。因此，为了解决这些问题，引入竞争，发挥市场机制在医保和第三方管理中的作用事实是，应在政府主导和市场机制中找到平衡点，我国政府应把更多的自主权交给保险公司，使委托经办管理富有成效。

   （二）适当引入市场竞争机制，建立竞争平台 

   我国医保第三方管理发展缓慢的一个重要原因是竞争主体少。这里的少是指有实力竟得社保项目的大商业保险公司少，事实上，我国商业保险公司主体为数众多，但是优势的资源和机会多被大型保险公司所占有，中小型、新进保险公司与大型保险公司实力相差很大，获得良好项目机会的机会不多，因此，需要我国政府及医保部门加大宏观调控力度，在鼓励竞争的同时，进行适度管理，构建一个医疗保险竞争平台，让优质的中小保险公司也能参与到医疗保险的管理中来，从而可以避免垄断导致的效率低问题。

   （三）加强对商业保险公司委托经办管理的的监管

美国是一个法律体系较为完善的国家，其法律分支相当细化。国民的一举一动都在法律的规范和约束范围内。相比较之下，我国商业保险公司参与社会医疗保险业务经办管理已经由很长一段时间，如湛江模式、太仓模式、厦门模式等中，商业保险公司经办诸如医疗行为监控、参保人健康咨询等管理、基金盈利和预警分析、费用报销和审核等业务，虽然这些模式取得很大成效，但由于没有经办事项进行具体分工，政府部门应对于一些业务做一个系统流程规范或明确具体操作方法，以致商业保险公司的监管失位现象时有发生。

加强对商业保险公司经办业务的监管除了依靠政府强有力的行政权外，还需要：制定经办业务的相关法律，对违反法律的行为进行严惩；加强商业保险公司行业内的相互监管，相互制约和相互促进；发挥媒体监督作用，监督形势多种多样；群众监督至关重要，政府应制定一套行之有效的群众举报方法，定期走访群众，调查群众对商业保险公司经办医保业务的满意度，或建立不记名举报向和举报热线，方便群众对商业保险公司的监督。

参考文献

[1] 刘海鹏，“全民福祉”还是“奴役之路”：奥巴马与健康美国计划，财经政法资讯，2010（3）：23-27

[2] 利求同,两万两百零两页的美国全民医保法案就一定要实现,观察者，http://www.guancha.cn/LiQiuTong/2013_12_15_192784.shtml，2013-12-15 16:14:02

[3] 刘晓红，艰难中前行的奥巴马政府医疗改革,世界经济与政治论坛,2014(4):156-159

[4] Commonwealth fund,” What’s in the affordable Care Act? Use the timeline and tool below to fund out”,www.common wealthfund.org

 [5] Robert Wood Johnson Foundation, “Health Policy Brief, Health Insurance Exchanges and State Decision,”July.18,2013 www.health affairs.org.pdf.

[6] The Kaiser Family Foundation,”Health Insurance Market Reform: Pre-Existing Condition Exclusion,”Sep.2012,Kaiser family foundation.files.wordpress.com/2013/01/8356.pdf

 

[7] Chapon White,Paul B. Ginsburg,etc,”HealthCare Price Transparency: Policy Approach and Estimated Impacts on Spending May 2014,www.westhealth.org/sites.pdf