樊宗山    黄学文

南充市中心医院眼科 四川省 南充市 637000

【摘要】 白内障是世界上最主要的致盲眼病。青光眼是仅次于白内障导致失明的第二大眼病。在我国随着白内障患者日益增多，其继发的闭角型青光眼则成为一种较常见的眼病。如果不及时处理，可在短期内造成失明, 导致白内障由可逆性盲转变为不可逆性盲，具有极大的危险性和危害性，本文对膨胀期白内障继发闭角型青光眼相关危险因素做出全面分析，并对围手术期的诊断和治疗进行了较为详细的阐述，使其能早期诊断、早期预防及早期治疗，从根本上防止其可治向不可治转变。

【关键词】 膨胀期白内障； 闭角型青光眼； 危险因素；围手术期；治疗

Expansion of cataract secondary angle-closure glaucoma risk factor analysis and perioperative treatment

FAN Zong-shan，HUANG Xue-wen

(Department of Ophthalmology, Nanchong Central Hospital, Nanchong 637000, Sichuan）

【Abstract】 Cataract is the uppermost blinding illness, and glaucoma is the second only to cataract which cause blindness. With the eye cataracts increased, angle-closure glaucoma become a kind of common eye disease induced by cataract. Glaucoma can result in blindness if not treated in a timely and appropriate manner, and it is extremely dangerous for patient that the cataract change from remediable to irremediable. With the purpose of preventing remediable cataract to irremediable cataract, we make a comprehensive analysis of the risk factors about expansion of cataract secondary angle-closure glaucoma, and elaborate how to diagnose and treat in perioprative period. So as to achieve Intumescent cataract is prevented change from cure tocannot cure by Early diagnosis, early prevention, early treatment.

【Key words】 Intumescent cataract; angle-closure glaucoma; risk factor; perioperative period; treatment

膨胀期白内障在白内障形成过程中处于重要时期，可并发一系列的眼内结构变化继发闭角型青光眼，在相关危险因素作用下急性发作，具有病情不可逆转、进展快、危害性大、致盲率高等特点，已被世界卫生组织列为继白内障之后的第2位具有不可逆性致盲眼病。因此，为预防其导致的视力下降不可逆转，降低致盲率，有效挽救患者视功能，本文从多方面对膨胀期白内障继发闭角型青光眼的危险性和危害性进行全面阐述、分析，并制定规范的围手术期预防、诊断及治疗方案。

1. 白内障、青光眼相关概述

1.1白内障概述

白内障指晶状体透明度降低或颜色改变所导致光学质量下降的退行性改变，是机体内外各种危险因素对晶状体长期综合作用的结果。该病多发于老年人，主要导致无痛性渐进性视力下降、对比敏感度降低、屈光改变、单眼复视或多视、炫光、色觉改变和视野缺损等[1]症状。世界卫生组织规定，当晶状体出现变性和混浊，影响视力，矫正视力在0.7以下时，即可诊断为白内障。白内障目前主要靠手术治疗，绝大多数患者通过手术均能提高视力，重建光明。

1.2青光眼概述

 青光眼是一组以病理性眼压增高、特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，其中病理性眼压升高是其最主要危险因素，并有一定的遗传倾向。急性闭角型青光眼是一种眼压短暂、急剧升高并伴有相应症状和体征以及眼前段组织病理改变为特征的眼病，常见于50岁以上中老年人，女性高于男性，双眼先后或同时发病 [1]。疲劳与疼痛、情绪激动、暗室停留时间过长、长期阅读和应用抗胆碱药物等均可诱发该病。治疗主要为药物、激光及手术，目的是降低眼压，保存现有视功能，但无法根治。

2. 白内障膨胀期继发闭角型青光眼的危险因素

2.1眼部因素

2.1.1解剖学方面  随着晶状体混浊加重，其表面囊膜通透性增加。 一方面，晶状体膨胀, 前后径增加，虹膜与晶状体紧贴面增大, 增加生理性瞳孔阻滞, 同时晶状体-虹膜膈前移, 造成后房压升高，周边虹膜向前推移，前房变浅，房角变窄、关闭堵塞[2]。另一方面，从晶状体内移出的大分子蛋白，堵塞房角导致眼压升高。该病尤以发生在小角膜、短眼轴、浅前房者为多。此解剖结构变化是白内障继发闭角型青光眼的主要危险因素，也是白内障由可治盲变为不可治盲的主要原因。

2.1.2组织学方面  随着年龄增长,睫状体平滑肌逐渐萎缩,睫状突前旋，从而引起前房变浅、前房角变窄和完全关闭[3]。

2.2眼压因素

病理性眼压升高是判定青光眼的必要条件，但并非唯一危险因素。病理性眼压升高会引起视神经、视野损害，且眼压越高、高眼压持续时间越长, 视神经和视野受到损害越大，视功能恢复几率越小。

2.3其他因素

血糖、血压、眼压、血管自身调节机制以及血液黏度或凝固性等均可引起视神经血管的血流量及晶状体代谢发生异常[4]，进而诱发青光眼和白内障，同时其发病与高血压病史、高血压病年限、血浆尿酸、总胆固醇/HDL等有密切关系[5,6]；吸烟、大量酗酒者及海拔高、日照时间多的、紫外线辐射量大可明显增加白内障发生率；情绪、心理负担较重、A型行为和心理负担较重的人格特征及有青光眼家族史者与青光眼发病显著相关[7-12]；皮质类固醇可显著增加白内障的发生，而阿司匹林或其活性成分 (如水杨酸盐)可预防白内障形成。地塞米松等激素药物可导致房角小梁通道的细胞肌动蛋白发生改变，诱发青光眼[13-15]；

3. 围手术期诊断与治疗

因膨胀期白内障继发的闭角型青光眼临床表现和发病机制与急性闭角型青光眼相似，故有学者认为其治疗原则应和急性闭角型青光眼相同，即闭角型青光眼急性发作期时才给予相应治疗。但笔者认为其治疗应遵循早期诊断、早期预防及早期治疗的原则，根据患者的眼压、视野和眼底损害程度选择药物、激光和手术，并尽可能为患者制定个性化目标眼压。

3.1早期诊断及预防 

对年龄在40岁以上,具有小角膜、浅前房、晶状体位置靠前以及睫状体位置发生相应变化等应疑为青光眼, 需严密监测眼压, 必要时可作激发试验。对患有糖尿病、高血压及有青光眼家族史或具有闭角型青光眼体质者应列为青光眼危险人群, 应定期观察及监测眼压，必要时及时手术。对膨胀期白内障应尽早实行手术治疗，防止晶状体膨胀引起病理性眼压升高；当一眼急性发作被确诊后，另一眼即使没有发生任何临床症状也可以诊断为急性闭角型青光眼临床前期，其检查及治疗与患眼同等重要，应常规检查眼前节、眼底、眼压、房角和视野，以便早期及时作出诊断和预防性治疗。

3.2药物及激光治疗

药物及激光可作为闭角型青光眼急性发作前的预防性治疗，在发作时首先应全身及局部选择单一或者联合应用降眼压药控制眼压，对眼部充血明显者，可局部加用糖皮质激素类滴眼液。若患者无任何症状，眼压正常，但出现前房极浅、房角变窄有眼压升高的趋势，可给予缩瞳剂或预防性激光虹膜周边打孔治疗预防青光眼的急性发作，但其不能从根本上解除引起眼压升高的因素，因此药物和激光治疗常作为预防急性发作和各种手术的前期准备，尽可能降低术前眼压，减少术中、术后并发症的发生。

3.3手术治疗

因膨胀期白内障继发的闭角型青光眼发病初期以瞳孔阻滞为主，后期高眼压导致广泛性虹膜周边前粘连，所以尽早手术仍然是目前可较长期控制眼压较为理想而唯一的方法。但该病急性发作后应先予药物、激光或前房穿刺手术控制眼压，然后根据病程、眼压、房角情况及视觉诱发电位检查选择不同的手术方式和评估预后。主要手术方式有：

3.3.1在2014年青光眼诊断和治疗专家共识中：对于房角关闭＞1800但仍有部分开放区，眼压升高行滤过手术具有严重并发症风险者，应行虹膜周边切开术；对白内障混浊及膨胀较轻，前房角关闭、房角粘连闭合范围＜1800，无视野及视盘损害者，可选择激光或手术方式行周边虹膜切开或切除术；对白内障混浊及膨胀较轻，房角关闭、粘连闭合范围＞1800，药物无法控制眼压或视神经损伤较重者，应行小梁切除+虹膜周边切除术。以上手术如术后眼压仍高者可联合药物治疗[16]。

3.3.2在代应辉等采用小切口白内障摘除治疗膨胀期白内障继发青光眼31例疗效观察研究表明：单纯白内障摘除术适用于白内障明显膨胀，高眼压持续时间短(＜1周)，药物能将眼压迅速降至正常，房角开放＞1/2的患者，目前较常见的有小切口和非小切口白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术。其具有术后反应轻，并发症小，有效恢复有用视力等特点[17]。

3.3.3 2012年关于李艳对膨胀期白内障继发青光眼的治疗探讨中表明：白内障摘除+人工晶体植入+虹膜周边切除术适用于病程较长，房角窄，虹膜周边前粘连＜1/2房角，眼压控制正常的患者。其除了具有术后反应轻，并发症小，还具有增加了前后房水交通径路，使前后房压力保持平衡的特点[18]。

3.3.4李忠等对老年性白内障膨胀期继发青光眼的手术治疗表明：白内障摘除+人工晶体植入+小梁切除+虹膜周边切除术适用于白内障混浊及膨胀明显，房角为窄Ⅳ，前粘连＞1/2 房角、药物控制不理想者。其具有加深前房解除继发因素，建立前后房交通，引流滤过，维持正常眼压[19]。虽然联合手术避免了二次手术创伤，有效控制眼压及提高了视力，但术后球内炎性反应较重，恢复时间较长。

3.4术后常见并发症: 较常见的包括晶状体后囊膜破裂、玻璃体脱出、脉络膜上腔出血、术后人工晶体表面纤维膜形成、术后瞳孔散大、固定、视网膜、脉络膜脱离、术后眼压仍高，需继续用药物甚至需行二次手术控制眼压等。因此，尽可能降低术前眼压、选择适宜的手术方式、术中规范操作、术中可应用抗代谢药物(如丝裂霉素C)，术后全身及局部予糖皮质激素类药物治疗，积极处理并发症，可有效的减少并发症的发生，减轻术后反应，形成良好的功能性滤过泡[20]，达到提高视力，降低眼压的目的。

4. 结论

膨胀期白内障引起的继发性闭角型青光眼已逐渐成为一种常见的眼科疾病。我们应充分掌握该病发病机制及相关危险因素，并给予有效干预和预防，可显著降低青光眼的发生。对膨胀期白内障应尽早实行手术治疗；对闭角性青光眼临床前期者，应给予早期诊断、预防及治疗；对急性发作期者，一旦诊断明确，应积极控制眼压，并制定个性化目标眼压，根据治疗后眼压控制，结合房角检查情况，选择合适的手术方式治疗，可以有效的控制眼压及提高视力，减少术后并发症，从根本上挽救患者视功能，达到治疗的目的。

【参考文献】

[1]  赵堪兴，杨培增．眼科学[M]．第八版．北京：人民卫生出版社，2013：167-168．

[2]  赵燕，王国强，赵延涛等．膨胀期白内障继发青光眼的手术疗效观察[J]．河北医药，2014，36（13）－1992．

[3]  NEMETHG, VAIAS A, KOLOZSVARI B, et al. Anterior chamber depth measurements in phakic and pseudophakic eyes: Pentacam versus ultrasound device[J]. JCataractR efractSurg, 2006, 32( 8):1331-1335.

[4]  Wong T, M itchell P. The eye in hypertension [J]. Lancet, 2007, 369 ：425-435．

[5] 马德环，叶冬青等．老年性白内障的危险因素研究[D].．安徽医科大学硕士学位论文，2001:7-12．

[6] 黄雪芹,宋利华．白内障形成的相关危险因素研究[J] ．国际眼科杂志，2010：10(6) ：1128-1130．

[7] 王利红，王丽敏，王文战等．原发性闭角型青光眼危险因素探讨[J]．中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（1）：101-103．

[8] 唐桂兰，张淑英，段蔚等．中年原发性闭角型青光眼患者心理因素分析[J]．中国中医眼科杂志，2011，21（5）：258-260．

[9] 李春湘，彭清华．原发性闭角型青光眼患者A型行为及人格特征的调查[J]．辽宁中医学院学报，2001，3（3）：174-176．

[10] 汪宁，彭智培，范宝剑等．我国原发性开角型青光眼危险因素的病例对照研究[J]．中华流行病学杂志，2002，23( 4)：293-296．

[11] 张迪. 吸烟、饮酒与白内障关系的研究进展．辽宁医学院学报[J] ．2011，32 ( 5) ：470-473．

[12] 王道光，毕宏生，郭大东．紫外线辐射致白内障发生的研究现状． 国际眼科杂志2011：11( 12) ：2125- 2127．

[13]  Black west SK el al. surv ophthalmol.Andetaraet.1995:39(4):323-324.

[14]  Sheila et al. Surv ophthalmol. Evalaute cataaert. 1995:39(4):323.

[15] Clark AF, Brotehie D, ReadAT, et al. Dexamethasone alters factin architecture and promotes crosslinked actin network formationin human trabecularmeshwork tissue[J]. Cell Motil Cytoskeleton，2005, 60 (2) : 83-95.

[16] 中华医学会眼科学分会青光眼学组．2014中国原发性青光眼诊断和治疗专家共识［J］．中华眼科杂志，2014，5（50）:382－383．

[17]  代应辉，尚平等．小切口白内障摘除治疗膨胀期白内障继发青光眼31例疗效观察［J］．蚌埠医学院学报，2011，36(1)：47－48．

[18]  李艳．膨胀期白内障继发青光眼的治疗探讨.临床进展.2012.14（22）:20-21.

[19]  李忠，李国日．老年性白内障膨胀期继发青光眼的手术治疗［J］． 湘南学院学报(医学版)，2008，10(3)：40-41．

[20]  刘璇． 白内障膨胀期继发青光眼的手术疗效观察［J］．中国实用医药，2010，5(6)：87－88．

作者简介：樊宗山,男,1981年6月,四川省南充市,汉族,大学本科,研究方向：青光眼的诊断与治疗.