李鸣

   （解放军92694部队医院  辽宁大连  116023）

摘要：目的 用乳酸钠林格氏液（LR）和万汶（V）行AHHD，研究腹腔手术患者机体内环境的变化。方法 选择2009年1月至2014年12月腹腔手术病例66例， 信封法随机分为万汶组（V组，n=33），林格氏液组（R组，n=33）。分别行AHHD。对比观察机体扩容前后的扩容情况、CVP、电解质、血常规及酸碱平衡变化。结果：两组间扩容率、CVP、Ca+2、K+有显著差异（P＜0.05），两组间扩容时间、HB、BE、HCT、 HCO3_ 、PH变化无显著差异（P>0.05）。扩容后，扩容率：V组23.6±9.2﹪， R组10.0±5.9﹪，两组间比较有显著差异( t=2.4950  P＜0.05),CVP： V组14.3±3.3mmHg，R组9.2±3.5mmHg，两组间比较有显著差异( t=2.5535  P＜0.05)。K+：V组3.9±0.8mmol/L，R组 4.3±0.5mmol/L。结论1、AHHD万汶扩容效果明显优于林格氏液。2、AHHD可致CVP显著增高。3、AHHD万汶可致低血K+、低血Ca+2.

关键词：AHHD 腹腔手术 机体内环境

 Effects of AHHD on body environment in patients undergoing abdominal surgery

Li Ming

92694 Troop hospital of  PLA , Liaoning  DaLian,116023,

Abstract： Objective To compare the effect of acute hypervolemic hemodilution (AHHD)on body environment in patients undergoing abdominal surgery by Voluven and Lactated Ringer’s solution (LR) in patients undergoing abdominal surgery.

Methods: During Jan. 2009 to Dec. 2014 ,66 patients undergoing abdominal surgery The patients were randomly assigned to receive either Voluven (Group V, n=33) and LR (Group R, n=33). after AHHD  . Make a contrast analysis with the change for  CVP、electrolytes, blood gas analysis and hemodynamics.

Results: There were significant differences in The blood volume、 CVP、 K+ and Ca2+（P＜0.05）.There were no significant differences in volume expansion time 、HB、BE、HCT、 HCO3_ 、PH between group V and group R(p>0.05). The blood volume after AHHD ：V. 23.6±9.2﹪，R.10.0±5.9﹪( t=2.4950  P＜0.05),CVP ：Group V.14.3±3.3mmHg,R.9.2±3.5mmHg. after AHHD between group V and group R( t=2.5535  P＜0.05),about K+ ：Group V K+3.9±0.8mmol/L . Group R: K+ 4.3±0.5mmol/L.

Conclusion: 1. Voluven is good than LR in volume expansion effect obviously after AHHD. 2. CVP increased after AHHD with Voluven. 3. AHHD with Voluven can cause K+ and Ca2+ decreased.

Key Words: AHHD; abdominal surgery; body environment

当前血源紧张有限，异体血输入有可能造成许多并发症[1] [2]，尽量减少术中失血是临床需解决的问题。目前很有效的方法之一是血液稀释。它可使术中血细胞及其他成分减少损失[3] [4]。急性高容量血液稀释(AHHD)是术前输入液体，机体快速扩容20-25%，用等量的晶体液或胶体液来补充术中出血，生理盐水补充其他丢失水量，始终保持血容量达到术前高容状态。加深麻醉降低心脏负荷、降低血压减少了实际出血量 [5] [6]。全麻下行AHHD能氧供增加、扩容充分。胶体液、晶体液快速输入利于维持循环功能的稳定、改变血容量相对不足状态[7] [8]。目前广泛应用的血浆代用品是羟乙基淀粉。6%羟乙基淀粉溶液130/0.4（简称万汶Voluven）它扩容同时补充细胞外液，扩容维持血浆胶体渗透压可达4-6小时，对于组织氧供、微循环亦能改善[9]。AHHD对腹腔手术患者机体内环境可能产生影响。

1 一般资料与方法

1.1一般资料与分组情况

病例选择： 1、美国麻醉学会（American society of anesthesiology,ASA）病人分级I~II级,拟施胃肠道、肝胆、子宫择期手术病人66例，其中男性38例，女性28例，年龄在30~68岁，体重48~79Kg。 2、血红蛋白≥110g/L，红细胞压积（HCT）≥36%，凝血功能正常，心肺肝肾功能正常，水电解质、酸碱失衡正常，近期未使用利尿剂、无高血压、糖尿病。3、信封法随机分组：万汶组33例（男19例、女14例）、林格氏液组33例（男19例、女14例）。两组病例一般情况对比无显著差异（P>0.05）.

1.2方法 术前准备：禁食水8-12小时，用乳酸钠林格氏液6-8ml/kg补充丢失的液体。麻醉方法：均实施全麻复合硬膜外麻醉。术中控制呼吸，呼吸频率为12次/分，吸呼比1：2，潮气量为10ml/kg，为排除术中呼吸对血气、PH值影响，维持呼气末二氧化碳分压在35-40mmHg范围。等量的晶体液或胶体液补充术中出血，生理盐水补充其他丢失水量，保持血容量达到术前高容状态。运用双变量稀释法。考虑体重、初始HCT值可能对扩容量的影响，规定了预期的靶HCT值、使扩容量更加准确化、个体化。

1.3 GEM Premier3000电解质及血气分析仪监测电解质及血气指标。

1.4数据处理：采用SPSS 13.5软件。单因素方差分析组间数据。P<0.05表示有统计学意义。

2、结果

表1 两组病例一般情况对比（X±s）

组    别 体  重（kg） 年  龄（y） 手术时间（min）

V组（n=33） 68.73±8.24 54.53±9.11 135±10.63

R组（n=33） 69.28±7.76 53.40±8.21 140±12.81

2.1  两组病例对比：病人从年龄、体重、手术时间比较无显著差异（P>0.05）。

表2 两组病例扩容情况比较（X±s）

组 别 扩容时间（分钟） 扩容率(﹪)（扩容完成/ 扩容后30分钟）

V组（n=33） 28.7±4.3 24.1±6.9/23.6±9.2

R组（n=33） 28.2±3.1 16.3±5.6/10.0±5.9

2.2两组病例对比：扩容时间无显著差异（t=0.1956 P>0.05）。扩容完成无显著差异(t=1.8937 P>0.05), 扩容后30分钟( t=2.4950  P＜0.05), 扩容率V优于R。

表3 两组病人CVP、电解质变化（X±s）

指标 组别 T1（扩容前） T2（扩容完成） T3（扩容后30分）

CVP

（mmHg） V组（n=33） 8.1±1.9 15.2±3.7 14.3±3.3

R组（n=33） 8.0±2.3 11.4±2.5 9.2±3.5

Na+

(mmol/L) V组（n=33） 139±5.7 140±6.4 140±6.6

R组（n=33） 139±5.4 138±5.8 138±5.4

K+

(mmol/L) V组（n=33） 4.4±0.3 4.3±0.6 3.9±0.8

R组（n=33） 4.3±0.4 4.4±0.5 4.3±0.5

Cl-

(mmol/L) V组（n=33） 106.9±1.9 111.6±1.7 113.1±1.6

R组（n=33） 107.4±1.9 107.6±2.0 107.2±2.9

Ca+2 

(mmol/L) V组（n=33） 1.25±0.01 1.20±0.01 1.19±0.02

R组（n=33） 1.26±0.01 1.28±0.01 1.27±0.02

2．3  CVP较AHHD前升高（P＜0.05），V高于R,两组病例对比有显著差异( t=2.5535  P＜0.05)。离子变化： V组：Na+ 、Cl-均升高，（P＜0.05），K+、 Ca+2降低，（P＜0.05）。30分钟后K+显著降低，R组：Na+降低（P＜0.05），Cl-、 Ca+2 、K+无显著差异（P>0.05）。

表4两组病人扩容前后血常规及酸碱平衡变化（X±s）

指标 组别 T1（扩容前） T2（扩容完成） T3（扩容后30分）

PH V组（n=33） 7.36±0.03 7.34±0.06 7.32±0.05

R组（n=33） 7.34±0.02 7.33±0.01 7.33±0.02

HCT

（%） V组（n=33） 40.7±3.4 30.6±3.4 30.8±4.0

R组（n=33） 40.6±1.8 37.0±1.6 33.1±2.9

HB

（g/L） V组（n=33） 12.03±1.34 10.12±0.50 9.78±0.87

R组（n=33） 12.32±2.15 10.43±0.62 11.04±0.76

HCO3-

(mmol/L) V组（n=33） 23.7±2.4 23.0±1.6 23.2±0.9

R组（n=33） 25.0±1.8 24.8±2.4 24.2±1.9

PaCO2

（mmHg） V组（n=33） 39.01±3.03 34.60±4.61 38.37±6.39

R组（n=33） 38.75±4.45 33.18±5.51 38.93±8.97

BE V组（n=33） 0.13±0.99 -2.09±1.33 -2.42±1.31

R组（n=33） 0.13±0.91 0.79±0.75 0.47±0.82

Lac- 

(mmol/L) V组（n=33） 0.8±0.07 0.9±0.06 0.8±0.08

R组（n=33） 0.7±0.07 1.1±0.08 0.9±0.03

2.4 血常规及酸碱平衡变化： V组：HB、PH、 BE、HCT、 HCO3_ 、 Lac-、 PaCO2 均降低（P＜0.05）。R组： HCO3_ 、HB 、BE、HCT降低（P＜0.05） ，PH无显著差异（P>0.05）。

3、结论

1) AHHD万汶扩容效果明显优于乳酸钠林格氏液。

2) AHHD可致CVP显著增高。

3) AHHD万汶可致低血K+、低血Ca+2、轻度代谢性酸中毒。

4、讨论

4.1 AHHD前后血流动力学变化：

万汶是等张的氯化钠胶体溶液，扩容效果佳，扩容效应是1：1，血管内半衰期长。乳酸钠林格氏液为成份与细胞外液相似的晶体液，在血管中大部分进入组织间隙，只有1/3滞留以维持血容量20-40分钟。血容量增加必然导致CVP增加。万汶为胶体液、林格氏液为晶体液，故V扩容效应优于R。，林格氏液滞留血管量少、时间短，呈一过性扩容。Veyama等认为在输入大量乳酸钠林格氏液约30分钟后仅有28%的复方乳酸钠存留在血管内，而大量输入晶体液会导致组织水肿，微循环不足[10]。血液稀释后HCT下降使血液粘滞度下降，血流加快，心输出量增加，心律改变不明显。AHHD可保持循环稳定纠正因血管扩张导致的血容量相对不足[11] 。另外扩容速度加快会加重心血管的负担，心脏病患者扩容时一定要慎重。

4.2、AHHD前后血常规、酸碱平衡、及电解质变化：

正常人体细胞外液中Na+ 和Cl-比为1.4：1，酸碱平衡紊乱即Na+ 和Cl-比例失调。血液中Cl-升高时， HCO3-将降低，为维持电荷的均衡HCO3-转移到细胞内。BE的降低说明患者体内存在代谢性酸中毒。近年来的研究表明含盐溶液可引起高氯酸性酸中毒 [12] .V组：PH、 BE 、 HCO3_ 、 Lac-、 PaCO2 均降低，Na+ ，Cl-均升高，符合高氯酸性酸中毒。万汶不含K+，PH值为4.0-5.5，， Na+，Cl-含量均为154mmol/L，Cl-量远高于血浆。 AHHD完成时血Cl-升高，PH、HCO3-、BE均降低，并造成稀释性低钾。R组：PaCO2、PH 变化不大。 HB、HCO3_ 和BE降低， Lac-先升高后降低，Na+降低， Cl-、K+ 、Ca+2无显著变化。LR与细胞外液相似，含Na+ 130mmol/L, K+4mmol/L， Cl-109mmol/L。AHHD后除有轻度的稀释性低钠外，K+、Cl-无变化。快速大量输入LR会出现稀释性代酸。有文献报道如果快速大量输入LR20ml/Kg.h，总量达3700-6500ml，则术后会产生酸中毒[13]，，肝脏可以代谢LR中的乳酸盐成HCO3-，稀释效应得到缓解，故输入R不会出现代谢性酸中毒。万汶组血K+ 、Ca+2降低属于稀释性低血钾、低血钙。镁离子缺乏可致缺钾，补钾时补镁有利于纠正低血钾。机体对低血钙代偿弱，需及时纠正。

参考文献

[1] 效小莉,钱桂兰,刘岚. 围产期急性等容稀释性自体输血安全性研究[J].中国输血杂志,2013,(01):56-57. 

[2]查本俊,吴志云,张诚华. 急性等容血液稀释自体输血联合控制性低中心静脉压在肝癌切除手术中减少异体输血的价值探讨[J].临床军医杂志,2012,(06):716-718.

[3]覃兆军,占乐云,吕恩. 自体输血对机体的影响[J].临床麻醉学杂志,2013,(08):823-825.

[4]周习慧.急性等容稀释自体输血在Rh(D)阴性手术的应用体会[J].中外医学研究,2013,(18):111.

[5]闭玉华,李凯,莫彩鲜.急性等容血液稀释联合控制性降压在肝脏手术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志,2014, 30(2):35. 

[6]周慧盈,赵玮,罗蔓琳. 2005 年与 2010 年大量输血患者临床用血对比分析[J].国际检验医学杂志,2012,(09):1075-1077.

[7] Wang L,Yuan R,Yao C. Effects of resolving D1on in-flammatory response and oxidative stress of lipopolysaccha-ride-induced acute lung injury in mice[J].Chinese Medical Journal(Engl),2014,(05):803-809.

[8]5Iba T,Nagaoka I,Yamada A. Effect of hemoperfusion using polymyxin B-immobilized fibers on acute lung injury in a rat sepsis model[J].International Journal of Medical Sciences,2014,(03):255-261.

[9] Sawhney C,Subramanian A,Kaur M. Assessment of hemostatic changes after crystalloid and colloid fluid preloading in trauma patients using standard coagulation parameters and thromboelastography[J].Saudi Journal of Anaesthesia,2013, (01):48-56. 

[10]Veyama H ,He YL,Tanigami H ,et al.Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology,2014,91:1571-1576.

[11] 王玉兰,杨建平,嵇富海.手术期间输注不同剂量晶体液对腹腔镜胆囊切除术患者凝血及肾功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2014, 30(3):234-36. 

[12]Rehem M,Finstre U,Treating intraopeartive hyperchloremic acidosis wich sodium

bicarbomate or tris-hydroxymethyl, aminomethane:arandomizaed prospective,study[J], anesth ang,2013,96(4):1201-1208.

[13]Arzu  Takil MD，Zeynep EtiMD ,et al Early postoperative pespiratory acidosis after large intravascular volume infusion of lactated ringer’s  solution duing major spine surgery[J].Anesth Analg,2012,95:294-298.

作者简介：李鸣，（1970.1-），男，汉，江苏扬州人，医学硕士，主治医师。研究方向：全静脉麻醉。