隋明家，刘长城，李赋勇，袁钢，魏凯，佟全民

盘锦骨科医院，辽宁省盘锦市124000

摘要：目的:总结股骨干和股骨粗隆间解剖型髓内钉内固定术操作过程中导致骨折的危险因素及预防。方法：根据股骨骨折的不同部位，应用解剖型髓内钉治疗股骨干和粗隆间骨折58例,内固定操作过程中导致5例骨折。结果：本组获随访12-22个月，平均18个月。52例骨折愈合，4例骨不连，2例开放骨折合并有低毒感染 .临床愈合时间14-40周，平均24周.疗效评定：优24例，良28例，差6例，优良率89.6% 。结论：解剖型髓内钉技术具有操作简便，创伤小，固定可靠，疗效确切并发症少，通过精细操作，降低内固定操作过程中导致骨折的发生。

关键词:股骨干和粗隆间骨折；解剖型髓内钉；内固定；导致骨折

Abstract: objective: to summarize and femoral intertrochanteric dissection type intramedullary nail fixation operation lead to the risk factors and prevention of fracture. methods According to different parts of the femur fractures, applied anatomy type intramedullary nail treatment of femoral intertrochanteric fractures and 58 cases, 5 cases of fracture internal fixation operation process. Results the follow-up of 12 to 22 months, an average of 18 months. 52 cases of fracture healing, 4 cases of bone nonunion, 2 cases of open fractures with low toxicity infection. Clinical healing time of 14-40 weeks, 24 weeks on average. Curative effect evaluation: 24 cases, 28 cases, 6 cases, was 89.6%. Conclusion anatomical type intramedullary nailing technique has simple operation, small trauma, reliable fixation, fewer complications, effective through careful operation, reduce the internal fixation operation lead to the occurrence of fractures.

Key words: femoral intertrochanteric fractures and; The anatomy of the type intramedullary nail; Internal fixation; Lead to fracture

笔者于2010年1月-2013年6月采用解剖型髓内钉内固定治疗股骨干和粗隆间骨折58例，内固定操作过程中导致5例骨折，及时发现并治疗，效果良好，报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料  本组58例，男31例，女26例；年龄23-82岁，平均56岁。骨折原因：车祸伤18例，高处坠落伤20例,低能摔伤20例。其中股骨干骨折30例，粗隆间骨折28例，5例为开放性骨折，4例为陈旧性骨折，10例合并头、胸、腹部损伤，3例合并同侧胫骨骨折。2例合并髌骨及胫骨平台骨折，2例合并跟骨骨折，1例为双侧股骨干骨折，受伤至入院时间为1至96小时。股骨干骨折选用解剖型交锁髓内钉，粗隆间骨折选用PFNA固定系统内固定。

1.2手术方法   开放性骨折急诊行伤口清创，骨折复位解剖型髓内钉内固定术；闭合骨折行胫骨结节骨牵引，病情平稳后行手术治疗，老年患者适当纠正原发疾病。采用腰麻或全身麻醉。粗隆间骨折在牵引床上仰卧位，全部闭合复位。常规应用C型臂x线机。髋部大转子上方外侧切口长5cm，在大转子尖开口，插入导针，透视下见导针位置理想，在导针引导下扩髓，置入髓内钉。股骨颈导针在股骨颈中轴线稍下方，注意前倾角和TAD， 钻孔，击入螺旋刀片，在瞄准器引导下安装远端锁钉，选用静力锁孔。股骨干骨折闭合复位不成功者需要切开复位。采用外侧有限切口显露，大骨折块复位钛缆捆绑固定，粉碎严重的给予一期自体骨植骨。在锁近端锁钉之前回敲，使骨折端加压。C型臂X线机透视显示骨折复位满意，固定可靠。术毕用大量生理盐水冲洗伤口，放置胶管引流，逐层缝合切口。

2 结果

本组平均手术手术时间86min,平均失血量450ml.手术过程中有5例导致骨折，在置钉过程中例1髓内钉自远折段前方穿出，例2自近折段后方穿出，均重新复位置钉，这两例均是陈旧性骨折重新手术病人，病人有皮质骨骨松质骨化。例3老年粗隆间骨折病人术毕时，发现大粗隆部外侧壁骨折，本例未予处置。例4老年粗隆间骨折病人在锁远端锁定时未攻丝，外侧螺丝钉帽陷入骨内，钉孔扩展导致螺旋形骨折，给予更换加长PFNA固定系统重新固定。例5在置钉过程中导致股骨干近端阶段性断裂粉碎，给予折端植骨。本组均获随访12-22个月，平均18个月。52例骨折愈合，4例骨不连，2例开放骨折合并有低毒感染 。临床愈合时间14-40周，平均24周.疗效评定【１】：优24例，良28例，差6例，优良率89.6%。3例远端锁钉退钉，无主钉和锁钉断裂，切口均一期愈合，无股骨头坏死等并发症。

3讨论

1股骨近端骨折常用的固定器有两大类，带侧方钢板的加压滑动髋螺钉 和髓内固定装置，何种内固定装置较好仍有争议。与标准的髋加压螺钉系统相比，髓内钉有较好的生物力学优势，植入时所需显露少，出血也较少；但是髓内钉需要较多的透视，并且与骨折粉碎有关【2】。解剖型髓内钉包括股骨干交锁髓内钉和PFNA固定系统，适合股骨近端形态，进针点偏向大转子，使闭合复位操作更加容易，并且是中心型固定，具有很多优点。但是手术难度大，学习曲线长。在手术操作过程中容易导致置钉和锁钉困难，少见的并发症有导致新的骨折和骨干穿孔。本组58例，手术都是经验丰富的高年资主治医师完成。术中发生骨折的并发症的危险因素和预防：①二次骨折病人髓腔内有骨嵴髓腔形态改变、髓腔变形及骨质疏松病人，容易出现骨干穿孔，手术操作置钉时始终要保持肢体复位力线、维持复位，避免骨折成角，发生撞击引起骨折。②由于髓内钉近端粗大，近端扩髓深度要充分，防止对外侧壁挤压应力发生骨折，为保存骨量，髓腔开口后改反方向钻，类似打压植骨 。③置钉过程遇到阻力时旋转髓内钉方向，尽量适应髓腔形态，避免强力击入，遇到阻力要及时透视防止骨质劈裂或者导丝折断。④进针点要选择解剖点，既大转子顶点中后三分之一交界处，有的学者认为不必强求，但不超过二分之一处，置钉时钉尾向后倾斜适应股骨前弓，定位针最佳位置正侧位均在髓腔内和中轴一致.。⑤扩髓后要选择小一号髓内钉，非扩髓按模板测量选择适宜的。⑥髓内钉在插入过程中时时都是非解剖的，只是到达最佳深度时才和髓腔达到最佳匹配，髓内钉外翻6°植入过深时对大转子产生应力在骨质疏松病人导致大转子劈裂。⑦软钻扩髓遇到阻力时，钻头会适应髓腔形态，而在置钉过程会遇到阻力，此外在扩大髓腔时要注意不要将导针的球形尖端回抽越过骨折部位，以避免骨折移位，在扩髄时需要C型臂确认在前后位、侧位两个平面导针股骨远侧干骺端的中央（图51-107，C）以免偏心性扩大骨皮质（图51-107，A）偏心放置导针将造成偏心性扩髄和骨折部位的过度粉碎（图51-107，B）附图【3】。⑧要熟悉器械，锁钉时要攻丝，避免引起螺丝钉陷入骨内或者经螺丝钉孔导致骨质劈裂。⑨术前阅片仔细，发现隐形骨折线，避免操作导致骨折分离，加重创伤，影响骨折愈合，如果闭合复位困难，可以考虑切开直视下复位。

 

参考文献

[1]徐卫东，吴岳嵩，张春才，等.股骨重建型髓内钉治疗股骨粗隆下骨折及肿瘤【J】中国矫形外科杂志 2000,7（3）：219-221

[2]主编[美]S.TERRY CANALE 总主译 卢世璧.王继芳.王岩.陈继营.坎贝尔骨科手术学(第10版第 三卷).山东科学技术出版社,2003.2764-2765 

 

【3】主编[美] S.TERRY CANALE 总主译 卢世璧 王继芳 王岩 陈继营 坎贝尔骨科手术学(第10版第 三卷). 山东科学技术出版社,  2003.  2726-2727