张伟

上海交通大学附属上海市第一人民医院分院中痔科 上海  200031

【摘要】目的：探讨以分段分离外切内扎急症手术治疗环状混合痔嵌顿的临床应用价值。

方法：采用2012年2月～2014年8月间初次住院手术的84例环状混合痔嵌顿病人，连续进入观察。随机分成两组：治疗组（分段分离外切内扎急症手术组）42例，对照组（保守治疗1～2周后择期手术组）42例，根据疗效、术后症状积分、术后不良反应、住院时间、治疗费用及安全性等方面的结果做出评价。

结果：治疗组治愈率为97.62%，对照组治愈率为95.24%，二者无统计学意义。在术后症状积分上，治疗组的便血发生较对照组减少，术后疼痛较对照组有所减轻，水肿、坠胀、痔核脱落时间、创面愈合时间两组无统计学意义。但治疗组因无需前期治疗，总住院时间及治疗费用大大减少。

结论：环状混合痔嵌顿施行急症手术切实可行，安全可靠。且可缩短疗程，使患者尽快恢复工作、生活，减少医疗费用，对人体无不良影响，不影响肛门功能。

关键词：环状混合痔嵌顿 分段分离外切内扎术 急症手术

The Clinical Study of the Segmented Resection of the External and Separated Ligation of the Internal Hemorrhoids in the Surgical Management of Circumferential Mixed Hemorrhoids Incarcerated

Zhang wei

Department of Hemorrhoid, TCM section, Branch of Shanghai No.1 People's Hospital 200231

【Abstract】Objective：To discuss the clinical application value of using segmented resection of the external and separated ligation of the internal hemorrhoids in the emergency surgical operation of incarcerated circumferential mixed hemorrhoids.

Methods: We executed a continuous observation for 84 incarcerated circumferential mixed hemorrhoids patients who had the hospitalization surgical operation as first time. We split them to 2 groups randomly: 42 patients in the Curing Group (Using segmented resection of the external and separated ligation of the internal hemorrhoids in the emergency surgical operation) and 42 patients in the Control Group (Using conservative treatment for 1-2 weeks, and using surgical operation afterward). We evaluated the results based on the therapeutic efficacy, the grading of postsurgical symptoms, the postsurgical side-effects, the cure period and the margin of safety.

Results: The curing ratio of Curing Group is 97.62%, there is no statistical significance from 95.24% which is the curing ratio of Control Group. In terms of the grading of postsurgical symptoms: Comparing with Control Group, the Curing Group has a lower incidence of bloody urine, and less pain. But there is no statistical significance on edema, anus bugles and the other concurrent diseases. The wound surface fusing periods are not obviously differences yet.

Conclusion：It’s executable and safe to use segmented resection of the external and separated ligation of the internal hemorrhoids in the emergency surgical operation of incarcerated circumferential mixed hemorrhoids. It will decrease the duration of therapy, help the patients to go back to normal life and workplace as soon as possible, and help patients to reduce the medical expense too. This method has no negative effects on the human body, also has no negative effects on the function of anus.

Key Words：Circumferential Mixed Hemorrhoids Incarcerated；the Segmented Resection of the External and Separated Ligation of the Internal Hemorrhoids; Emergency Surgical Operation

    混合痔嵌顿是肛肠科急症常见病，多好发于暴饮暴食或大便努责后。因痔核肿胀，疼痛剧烈，给患者带来较大痛苦。一般传统意见认为：因痔核嵌顿，体积过大，早期手术易造成创面较大，出血、感染、术后肛管狭窄等风险亦较大。而保守治疗等待嵌顿痔消退则需要较长时间，且有坏死、感染等并发症出现。本文旨在通过对2012年2月至2014年8月本科收治的84例嵌顿痔急症手术的研究，探讨其可行性及风险，为尽早减轻和解除患者痛苦提供一种思路和方法。

1 资料与方法

1.1  研究对象

1.1.1 病例来源：上海市第一人民医院分院中痔科初次住院手术病人，连续进入观察。观察病例总数为84例，其中治疗组为42例，对照组为42例，时间跨度从2012年2月至2014年8月，平均年龄42.35±11.87岁。病例编以序号001～084，随机分成治疗组和对照组，每个病例在治疗过程中以不变的序号观察。全部病例临床发病时间平均1.16±0.83天,既往多有痔核脱出史，病程平均为3.07±2.38年。患者突发内痔脱出嵌顿，部分有血栓形成，并有肛缘水肿无法复位至肛内，排便困难、疼痛明显等症状。其中合并有肛裂者2例，合并有肛乳头肥大者3例。

治疗组中男性26例，女性16例；对照组中男性27例，女性15例。经χ2检验，两组患者性别无显著性差异(χ2=0.16,P>0.05)，具有可比性。治疗组中年龄为21～60岁，平均为41.56±10.54岁；对照组中年龄为25～63岁，平均为43.14±12.13岁。经t检验，两组患者年龄无显著性差异(t＝0.79，P>0.05),具有可比性。见表1。

 表1  术前两组患者一般情况比较（_x±SD）  

组别 年龄

（岁） 性别

男           女

治疗组（n=42）

对照组（n=42） 41.56±10.54

43.14±12.13 26

27 16

15

1.1.2 诊断标准：参照1994年中国中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》及2006年7月（珠海）由中华医学会结直肠外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合修订的《痔临床诊治指南》。

1.1.3纳入标准：

    符合上述诊断标准，符合环状混合痔嵌顿诊断标准；全部病人均有便后环状内痔脱出嵌顿，不能回纳，剧痛；按嵌顿时间的程度及长短分别出现内痔水肿，充血，液体渗出，点状粘膜坏死；外痔区明显水肿伴有触痛；肛门较紧，手指插入肛门剧痛，且不能用手复位；年龄在18～65岁；性别不限。

1.2 治疗方案

1.2.1 术前准备及术式

两组观察对象相同，进行必要的体格检查和实验室检查，术前排空大小便，嘱清淡饮食，皮肤准备，围手术期抗生素静滴。术式均采用侧卧位，屈膝，暴露臀部，常规消毒铺巾，以0.75～1%利多卡因做肛门周围神经阻滞麻醉。

1.2.2 手术操作方法

治疗组(分段分离外切内扎急症手术组)

治疗组病人均在两天内施行手术。根据嵌顿痔核形态分布，对内痔及外痔做不同处理。分离结扎内痔：麻醉后充分暴露内痔核，以某一区域连续的内痔粘膜最薄弱处为界，先将环状内痔分成若干区域，以两把止血钳夹住该薄弱处，将此间隙剪开。再以另一止血钳沿直肠纵轴方向钳夹分离后的内痔基底部，夹持深度为痔体的1/2～2/3，再将夹持部沿止血钳下方剪开，以10号缝线将痔核根部做围绕结扎，扎毕剪去游离痔体大部。同法处理其它部位。

分段切除外痔：因外痔肿大成片，在切除外痔的同时需兼顾到保留足够的肛管皮桥。可将外痔部分成若干段，根据外痔组织性质不同，采取不同的方法。如以静脉曲张或血栓为主者采用剥离切除术，以结缔组织为主者可采用单纯切除术。切除后修剪创缘两侧皮瓣，并在各个创面向外做放射状梭形切口，适当延长切口使最外端到达肛缘外1～2cm处，使之呈“V”形开放，以利于引流，同时减轻肛管压力。术毕，以生肌散药棉填迫创面，纱布盖贴，胶布固定。

对照组(保守治疗1～2周后择期手术组)

对照组病人先行抗菌消炎、消肿保守治疗，待局部症状缓解后，择期行混合痔分段分离外切内扎术。手术操作基本同治疗组。

1.2.3 术后处理

术后16小时拔除填塞物。两组术后均以自制生肌散、红玉膏每日换药二次，换药前及便后以痔疾洗液（贵州拜特制药，批号20111103-20140605）局部熏洗坐浴5～10分钟。并同时服用润肠止血之中药痔宁片（三九制药，批号1109002N-1310003H），消脱止口服消肿。根据创面情况，若创面肉芽水肿，予九一丹药棉填入创面；若发现肉芽异常增生，及时予以修剪；其它术后常见并发症则对症处理，换药直至创面痊愈。

1.3 观察指标

分别观察术前、术后及治疗中（第3、7、10、14天）的症状，项目包括：出血、痔脱垂、疼痛、肛门坠胀、肛门狭窄、排便、潮湿等体征；术后创面愈合情况，以及愈合后观察评定是否有近期手术不良反应。统计患者总的住院时间及总治疗费用。

    随访观察：统计复发病例数，包括部分症状的加重；创面愈合情况，有否不良反应；有否肛管狭窄、肛门畸形等后遗症，后遗症的内容、性质、程度。

1.4 统计方法

资料统计分析采用SPSS10.0统计软件。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并采用 t 检验，计数资料采用（n，%）表示，采用卡方检验，以 P <0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 治疗后症状、体征比较

出院时两组作症状积分比较，除残留皮赘有差异外，其它各项均无明显差异。分别于术后2月、4月、6月随访，均未发现后遗症或不良反应。

2.2 痔核脱落时间与创面愈合时间比较

通过对两组痔核脱落时间及创面愈合时间的比较，经t检验，二者无显著差异。详见表2。

表2痔核脱落时间/创面愈合时间比较（_x±SD）

治疗组（n=42） 对照组（n=42） T值 P值

痔核脱落时间 7.74±1.28 8.41±1.35 4.37 >0.05

创面愈合时间 18.68±2.27 17.74±1.84 6.28 >0.05

2.3 出血情况比较

治疗组术后3天、7天的出血明显少于对照组，p<0.05，有统计学意义。而第10、第14天，因痔核已脱落，故两组出血无显著性差异。详见表3。

表3 两组治疗中出血情况比较

第3天 第7天 第10天 第14天

治疗组（n=42） 1.53±1.24 2.54±2.01 1.01±0.45 0.19±0.17

对照组（n=42） 2.46±1.85 3.62±1.78 1.26±0.36 0.26±0.14

T值 3.46 1.90 2.34 1.08

P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

2.4 疼痛情况比较

术后第3、第7天，因及时去除了嵌顿之痔核，治疗组的疼痛积分明显小于对照组，p<0.05，两组有统计学意义。而第10、第14天两组积分经t检验无显著性差异。详见表4。

表4 两组治疗中疼痛情况比较

第3天 第7天 第10天 第14天

治疗组（n=42） 0.74±0.42 1.14±0.43 0.74±1.04 0.20±0.26

对照组（n=42） 1.31±0.66 1.76±0.60 0.82±0.87 0.32±0.40

T值 1.87 3.44 1.56 1.61

P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

2.5 水肿情况比较

经t检验，两组的统计数字无显著性差异，说明嵌顿痔的早期手术和择期手术对于术后水肿的产生无明显区别。详见表5。

表5 两组治疗中水肿情况比较

第3天 第7天 第10天 第14天

治疗组（n=42） 0.73±0.56 1.35±0.40 0.62±0.30 0.47±0.21

对照组（n=42） 0.60±0.45 1.59±0.52 0.71±0.28 0.50±0.37

T值 4.68 2.26 1.49 2.12

P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.6 相关卫生经济学比较

统计两组患者住院天数、治疗费用等，经t检验，治疗组的住院天数、药品费用、住院总费用均低于对照组，二者有显著性差异，p<0.05。详见表7。

表7相关卫生经济学指标比较（_x±SD）

治疗组（n=42） 对照组（n=42） T值 P值

住院天数 15.31±1.54 21.97±2.03 6.41 <0.05

住院总费用 7243.48±434.12 9125.53±520.33 3.85 <0.05

3 讨论

环状混合痔嵌顿属肛肠科急症，传统意见认为：早期手术易损伤肛管上皮和增加手术难度，术后伤口愈合慢。因痔核发炎，手术亦可能加重炎症反应[1]。故一般主张暂时保守治疗。近年有学者提出：患者因脱出的痔块被痉挛的括约肌嵌顿，痛苦较大，尽早手术治疗，解除痔嵌顿减轻因括约肌痉挛和炎症水肿造成的疼痛，防止痔核进一步坏死[2]。亦有学者进行急诊手术48例，效果满意[3]。现针对并发症产生的原因分析如下：

    ①感染：易加重感染是传统意见认为嵌顿痔不宜手术的最主要的观点。但Elanrene对切除的嵌顿痔作组织学观察发现，无显著的炎症改变或炎症轻微[3]。鲁兵等进行的病理学研究也表明：嵌顿痔病理变化与混合痔大致相仿，早期并无感染的存在[5]。因而痔核嵌顿时，并不影响手术，不增加手术的风险及困难程度。本研究中无论治疗组还是对照组，均无一例术后感染的发生，说明以前所担心的创面感染，形成脓肿，甚至门静脉炎等，可能仅仅是理论上的，是一种“假设”的合并症[6]。有研究表明，痔围手术期不应用抗生素也并不会增加感染发生的几率[7]。这也支持了嵌顿痔肿痛并非是细菌感染，而是由于局部循环障碍导致的血管无菌性炎症反应。因此，本研究的治疗方法有其病理基础理论为指导。

    ②便血：内痔术后出血可以通过严格遵循操作原则加以避免。采用分段并分离结扎内痔，将肿大的痔核分离成2～3个单独的小痔核，再行以围绕结扎，可使结扎点缩小，结扎的血管相对增多，从而有效降低术后继发出血的发生[8]。根据上文表3内容可见，治疗组和对照组出血情况无显著差异。

    ③疼痛：由于齿线以下的肛管组织由脊神经支配，感觉十分敏锐，术后可产生剧烈疼痛，并引起肛门括约肌的痉挛[9]。从表4可见，嵌顿痔的早期手术不仅没有加剧患者的痛苦，反而由于及时减轻了肿胀的痔核的压力，解除了肛门括约肌的痉挛，治疗组患者的主观疼痛感觉较对照组更轻。

    ④水肿：混合痔术后水肿多由于术后创缘局部原有的静脉、淋巴循环被破坏，造成局部血液、淋巴循环障碍，水分在组织间隙滞留过多所致[10]。所以此时行以急症手术，将受阻的静脉予以结扎、切除，血栓予以剥离，不会对创缘有很明显的循环影响。关于此点，从表5可以看出，两组的统计数字无显著性差异，说明嵌顿痔的早期手术和择期手术对于术后水肿的产生无明显区别。

所以我们认为：环状混合痔嵌顿急症早期手术切实可行，与择期手术相比术后感染、肛门狭窄等并发症并无增加，便血、疼痛的发生反而减少。在安全性评价方面，通过临床观察及随访，发现分段分离外切内扎术治疗环状混合痔嵌顿是安全可靠的，不损害肛门功能，对人体无不良影响。采用改进后的分段分离外切内扎术治疗环状混合痔嵌顿，与传统急症手术相比，不仅缩短了疗程，而且减少了医疗费用，使患者的经济负担减轻，尽快恢复工作、生活；同时减少医保支出，具有一定的社会和经济效益。

 

参考文献：

1. 黄乃健．中国肛肠病学[M]．济南：山东科技出版社，1996，969。

2. 鲁海燕，李正兴，等.联合术式治疗急性嵌顿性环状混合痔30例总结[J].湖南中医杂志2014,30（3）：51-52.

3. 杨军娇. 急诊手术治疗嵌顿痔48例体会[J].临床外科杂志，2014(7):540

4. Horman Elanrene, et al. Anorectal disorders[J]. Current Problems in Surgery, 1983; 20(1):22-23

5. 鲁兵，刘玉祥等. 急性嵌顿性混合痔的病理形态特征[J].军医进修学院报，2010,(3):252-255

6. 高野正博.嵌顿痔核の外科的治疗[J].日本大肠肛门杂志,1991,45(11):1441-1443.

7. 史传昌.痔围手术期不应用抗生素的可行性研究[J].中国现代医生. 2014，(8):138-139

8. 黄晨容，梁林江.分段分离剪切结扎治疗环状混合痔临床研究[J].现代中西医结合杂志. 2012, 21(22)：2420-2421

9. 李宇飞，何孝康等．痔术后肛缘水肿的防治策略[J]. 结直肠肛门外科，2014，20（1）：72

10. 史兆岐．中国大肠肛门病学[M]．河南；河南科学技术出版社，1985，293．

作者简介：张伟（1973-），男，汉族，上海人，硕士，主治医师，主要从事中西医结合肛肠病研究。