张园1  柯毅2﹡  彭红娟2  周舟2

1.广东省农垦中心医院眼科  广东湛江  524002  2.广东医学院附属医院眼科  广东湛江 524001

作者简介：张园（1984-- ），女，广东兴宁人，主治医师，学士，2008年毕业于广东医学院眼耳鼻喉专业；研究方向：白内障、青光眼综合治疗

通讯作者：柯毅（1980-- ），男，广东湛江人，副主任医师，学士，广东医学院附属医院眼科。

 

[摘要] 目的 分析青光眼术后浅前房形成之原因及处置措施之研究。方法 对50例69眼青光眼患者术后形成浅前房者进行分析研究。结果 术后25例28眼形成浅前房，发生率40.6％，包括滤过过强15眼(53.5％)，结膜瓣渗漏4眼(14.3％)，脉络膜脱离3眼(14.7％)，睫状环阻滞性青光眼1例（3.5％），其中药物保守治疗27眼，手术治疗1眼，视力及前房均恢复良好。结论 术后浅前房形成主要原因是滤过过强、结膜瓣渗漏及脉络膜脱离等，正确诊断与及时处置能实现良好的预后。

[关键词] 浅前房；青光眼；术后

[中图分类号] R775   [文章标识码] A

Analysis research of the shallow anterior chamber formation after glaucoma surgery

Zhang yuan1  Ke Yi2﹡  Peng Hongjuan2  Zhou Zhou2

1. Ophthalmology Department ,Nong Ken Central Hospital of Guangdong Province(Zhanjiang,524002)

2. Ophthalmology Department , Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, (Zhanjiang 524001)

 

[Abstract] Objective To analyse the causes and the treatments of shallow anterior chamber after glaucoma surgery. Methods 50 cases 69 eyes with shallow anterior chamber after glaucoma surgery were analysed research. Results 25 cases 28 eyes happened shallow anterior chamber after surgery, its rate was 40.6%, in which included aqueous humor filtration 15 eyes(53.5), filterbleb leaks 4 eyes(14.3), choroida detachment 7 eyes (14.7%), and malignant glaucoma 1 eyes (3.5%). 27 eyes were medicinal treated, 1 eye was treated in operation. Conclusion The main reason of shallow anterior chamber after glaucoma operation is aqueous humor filtration, filterbleb leaks, choroid detachment etc.，so it can get a good cure when it diagnoses rightly and manages in time.

[Key words] Shallow anterior chamber；Glaucoma；Postoperative 

 

1 引言

致盲性疾病的成因以青光眼为主要因素之一，目前临床多采用小梁切除术抗青光眼，控制眼压。青光眼术后最主要并发症就是浅前房的形成，发生率约为48％－70％[1]，如果没有做到及时处置，或者处置不当，后果可能非常严重，比如引发角膜浮肿、黄斑囊样浮肿、晶状体混浊、周边虹膜前粘连、并发性白内障、房角关闭甚至丧失视力等[2]。因此，全面了解浅前房形成的原因，做出果断正确的处置，从而最大程度地保障青光眼手术的成功。本文对近两年来收治的50例69眼青光眼行小梁切除术患者做临床分析研究，该组病例中25例28眼术后形成浅前房，经临床正确分析及处置，得到良好的恢复，具体情况报道如下。

2 资料与方法

2.1 一般资料

2010年3月－2015年3月，我院眼科收治青光眼患者50例69眼，其中男21例29眼，女29例40眼，年龄44-74岁，平均64岁。其中：原发性闭角型青光眼38眼，原发性开角型青光眼5眼，慢性闭角型青光眼7眼，急性闭角型青光14眼，继发性青光眼3眼，先天性青光眼2眼。

2.2 治疗方法

实施手术治疗的前提条件是眼压必须得到控制[3]，所有病例术前应用降压药进行局部或全身降压，个别病例（2例）降压眼药无效不得不于术前48小时行前房穿刺以待眼压稳定后方施行手术。采用丙美卡因滴眼液表麻+利多卡因球结膜下浸润麻醉（这种麻醉方式不但能减低球后麻醉风险，而且避免麻醉药物对晚期青光眼的视神经损害），在显微镜下行常规小梁切除术，先用15度角穿刺刀进行颞侧透明角膜穿刺，再用一次性隧道刀作基地于角膜缘的巩膜瓣，切除包括小梁组织在内的板层下巩膜1.0mm×3.0mm，并对虹膜周边进行切除，使用10-0尼龙线对巩膜瓣进行2针缝合，对球结膜瓣进行连续严密缝合，然后于原颞侧角膜穿刺口向前房注入平衡盐溶液以使前房恢复至正常深度，术后在术眼下方球结膜下注射2.5mg地塞米松后涂托百士眼膏，纱布包盖、绷带包扎。

术后嘱患者杜绝用手揉搓术眼，以防止结膜撕裂及缝线松脱，每天换药1次，换药前使用裂隙灯检查眼部，测眼压，密切观察眼底情况以及球结膜滤过泡、瞳孔、角膜、前房及晶状体变化等，必要时可行眼科超声微生物显微镜(UBM)检查，如发现有浅前房形成，及时处置。

2.3 浅前房分级标准

根据当前流行的Spaeth分级法[4]分为三级，第一级：中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮相接触；第二级：除瞳孔区的晶状体前囊未与角膜接触外，其余整个虹膜面均与内皮相贴；第三级：前房消失，整个虹膜面及晶状体前囊均与角膜内皮相贴。

3 结果

术后浅前房形成情况：术后连续9日每日对术眼前房进行观察，全部50例69眼发生浅前房25例28眼，发生率为40.6％。根据Spaeth分级标准 分级如下：I级13眼、Ⅱ级10眼、Ⅲ级5眼。形成原因：房水滤过过畅15眼（53.5％），脉络膜脱离3眼（10.7％），滤过瓣渗漏4眼（14.3％），结膜瓣渗漏5眼（18％），睫状环阻滞性青光眼1眼（3.5％）。术后浅前房形成时间：术后24h内形成2眼（7％）；术后48h-72h形成17眼（61％）；术后96h形成5眼（18％），4眼（14％）形成在术后120h或120h之后。

4 浅前房临床处置思路与办法

及时查找浅前房形成的起因，是滤过太强还是有脉络膜脱离?是高眼压还是低眼压[5]?不同起因的浅前房处置措施亦不同。首先是散瞳，目的是防止虹膜前后粘连，减轻瞳孔阻滞，散瞳药物每日采用1％阿托品眼膏点眼，或美多丽快速散瞳剂滴眼，也可采用复方托吡卡胺眼液，如果术眼出现炎症反应，根据其反应程度分别采取三种处置措施：一是予以2.5mg氟美松注射液＋庆大霉素2万U球旁或结膜下注射，每日1次，二是予以20％甘露醇快速静滴每日1次，三是静脉注射50％葡萄糖或呋塞米，每日1次。单眼给予绷带加压包扎。对于滤过过强的术眼除散瞳外，于滤过泡相应部位的眼睑表面，外加梭形小棉枕，用胶布固定后予以绷带加轻压包扎，辅助20％甘露醇（1.5－2.0g/kg）静滴每日1次，对于有明显前房反应的术眼，结膜下注射地塞米松2.5－5mg每日1次。对症处置措施实施3日－6日，最长不超过8日，27眼(96.4％)前房恢复正常，1眼(3.6％)为Ⅲ级浅前房，经上述治疗7日后未见好转，故采用前房重建术，即于前房注入空气、黏弹剂，注入量以角膜与虹膜分离开，周边部圆满形成为准，加速前房形成，视功能恢复良好。全部28眼未发生并发症，比如白内障、虹膜前后粘连、黄斑病变、眼球萎缩等。

5 讨论

对于青光眼手术成功率的一大威胁是其早期并发症：浅前房的形成[6]。浅前房发生率通常为4.8％－70％[7]。如果术后前房未能及时形成或形成过于缓慢可能导致眼部一系列病理改变，发生角膜内皮混浊、虹膜周边前后粘连、并发性白内障、睫状环阻塞性青光眼等[8]。本组浅前房发生率为40.6％，符合文献报道的中值，本组浅前房多发生于术后48h－96h（65％）。一般的滤过性手术，术后120h多可形成前房[9]，如果168h后前房仍未能成形，可以判断为浅前房成立，浅前房持续发展可能导致浅前房综合征，即上所述的出现虹膜、晶状体和角膜内皮相贴,虹膜前后及周边粘连,白内障进行性发展,角膜内皮和基质层混浊以及继发性青光眼等，这是一种常见的又比较严重的抗青光眼术后并发症，如果处置不当，可能导致视力丧失。浅前房形成之原因主要有几大方面。

5.1 浅前房起因之房水滤过过强

本组患者术后出现房水滤过过强（滤过作用过畅）15眼（53.5％），其原因与术中巩膜瓣与球结膜瓣缝合致密性较差有关，巩膜瘘口大，巩膜瓣偏薄、偏小，影响到瓣膜的密封性，导致发生房水滤过过强，另外，抗代谢药物的使用也可导致滤过过强的发生。应对措施：采用绷带加压包扎，辅助使用睫状肌麻醉剂和皮质类固醇等药物，一般48h－120h左右可恢复。

5.2 浅前房起因之脉络膜脱离

本组患者术后出现脉络膜脱离3眼（10.7％），通过B超或超声生物显微镜（UBM）可以确诊。其原因：一是术前降眼压措施效果不理想，眼压不稳定，切口偏大，术中眼压急剧降低，使眼内血管内外压失去平衡，导致脉络膜毛细血管渗漏、脉络膜上腔积液形成脱离；二是切口位置偏后，虹膜根部切除时误伤睫状体，房水从脱离的睫状体处逆流入脉络膜上腔而导致睫状体脉络膜脱离[10]，同时并发水肿和炎症。应对措施：2眼保守治疗，球旁注射氟美松2.5mg加庆大霉素2万U、20％甘露醇静滴脱水治疗，6d－9d后逐渐恢复正常；1眼手术治疗，引流脉络膜上腔液，前房逐渐得以形成，效果尚佳。另外，据相关文献报道，对于平均血浆纤维连结蛋白（Fu）值明显低于正常人群的平均值的患者来说，极易发生青光眼术后脉络膜脱离[11]，说明Fu对维持血管的通透性和内皮细胞完整性十分重要。Fu低造成微血管通透性增高，手术对眼内环境的干扰使这种亚临床的微血管代偿功能不完全表现出来，血浆外渗而致脱离。因此术前对患者行Fu检测，对Fu值偏低及时予以纠正，有利于改善预后。

5.3 浅前房形成之结膜瓣滲漏

本组患者术后出现结膜瓣渗漏4眼（14.3％），使用荧光素在裂隙灯下观察，轻压眼球可以观察到溪流现象，眼压较低[12]，可以确诊。其原因：一是术中穿破结膜，夹持或牵拉过度，结膜内卷，缝线结与结膜摩擦致结膜破损，筋膜嵌顿等均可使房水流出导致浅前房；二是术中应用抗代谢药物引起结膜切口延期愈合，导致房水从裂口处流出形成浅前房，多见于术后早期。三是术中结膜瓣包扎不稳定及愈合不良，都会造成结膜瓣收缩，造成滤过泡外层失去保护，引起房水渗漏至结膜下而影响伤口愈合，从而导致浅前房形成。应对措施：较小的伤口（<2mm）局部实用棉枕加压包扎，口服乙酰唑胺，滴用贝复舒眼用凝胶等保守治疗，4－6d前房可逐渐恢复，1眼伤口较大（>2.5mm）结膜瓣渗漏较大，采用手术紧密缝合修补后前房逐渐恢复。注重手术技巧是预防结膜瓣滲漏的关键，术中注意分层缝合，对合整齐，松紧始终。

5.4 浅前房起因之睫状环阻滞性青光眼

本组患者术后出现睫状环阻滞性青光眼1例（3.5％），术后48小时观察前房消失，小角膜、眼压持续升高[13]，确诊为睫状环阻滞性青光眼。其原因：一是手术创伤致睫状体水肿，睫状环缩小，晶体韧带呈松弛状态，睫状体与晶体紧贴，房水停留在晶体后面，使晶体虹膜隔向前移位，前房变浅，前房角闭塞，房水循环障碍，导致眼压升高。二是房水排出受阻，向后迷流于玻璃体后方，推挤玻璃体和晶体向前移位，形成恶性循环，导致恶性青光眼发生。如果处置不及时，可能形成永久性房角粘连。应对措施：药物治疗，用1％阿托品散瞳，给予50％葡萄糖及氟美松静滴，本组1眼经药物治疗72h效果不佳，采取玻璃体水囊抽吸联合前房注气的手术治疗后，前房形成。

浅前房的发生作为青光眼术后的一种并发症，具有较高的发生率，术前应予以高度警惕，预防为先，患者眼轴长度小于22.5mm时，术后浅前房发生率显著提高[14]。另外，对于术前前房较浅，晶体虹膜隔前移，玻璃体后脱离的患者，可能是术后浅前房、恶性青光眼的高发人群[15]。术后浅前房的形成与手术关系密切，手术动作须轻柔，减少操作时间，术中切开前房须缓慢，避免眼压下降过快导致晶体虹膜隔前移，术毕随即散瞳，防止粘连。临床实践表明，术前眼压<21mmHg，术后浅前房发生率明显低于眼压较高者。注意掌握手术五项基本原则:一是眼压控制，做到眼压不降至正常范围，手术不做，对于顽固性高眼压又必须手术治疗者，可先行后巩膜切除术；二是抗代谢药物应用须慎重，遵循个体化原则，要注意药物浓度、时间以避免并发症的发生；三是慎选切口位置，以控制前房水放出速度来控制眼压，以防眼压突降；四是术中巩膜瓣和球结膜瓣须缝合严密以利结膜瓣和巩膜瓣的保护，使前房尽快恢复；五是勤观察，一旦发现浅前房形成，及时查明原因，判断其程度，果断处置。为提高手术成功率，术后可根据眼压高低、前房深浅及滤过泡的大小形态等进行巩膜瓣调整缝线松解和拆除，滤过泡按摩，主动控制房水滤过量，有助于形成功能性滤过泡，减少并发症。

综上所述，青光眼术后浅前房的形成可采用皮质类固醇及脱水剂等药物保守治疗恢复，必要时可采取手术治疗。青光眼手术术前积极采取预防措施，术后严密观察前房情况及眼压改变，尽早发现问题，正确分析原因并及时处置，尽快恢复前房，保护患者视功能。

 

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