——以罗湖区医疗改革为例

宫芳芳    孙喜琢

深圳市罗湖区人民医院 党政办公室，广东深圳  518000

 

作者简介：宫芳芳（1988.4—），女，汉族，山东威海人，硕士，研究方向：医院管理和改革

 

摘要：近三十年，我国医院规模不断扩大，大医院床位不断增加，但居民看病却越来越难，有序分级诊疗体系迟迟未能建立是重要的原因。分级诊疗是一项长期的复杂的系统工程，有序分级诊疗体系构建的关键在于医疗服务体系的设计。

关键词：分级诊疗；医疗服务体系；医院集团；公立医院改革；医改

 

Reconstruction of urban medical service system, powering hierarchical diagnosis

GONG Fang-fang, SUN Xi-zhuo

(Shenzhen Luohu People’s Hospital , Shenzhen, Guangdong 518001)

Abstract: Nearly 30 years, the scale of hospitals is increasing, and the beds in hospitals are increasing, but residents are increasingly difficult to see a doctor, orderly hierarchical diagnosis system has failed to build is an important reason. Hierarchical diagnosis is a long-term complicated system engineering, and the key to the construction of the orderly hierarchical diagnosis is the design of medical service system.

Key words: hierarchical diagnosis; medical service system; hospital group; public hospital reform; health care reform

 

1 分级诊疗发展现状

在中国的医疗服务体系构建过程中，分级诊疗是一个常讲常新的课题[1]，国家也在相关文件中多次提出要加快形成有序的分级诊疗体系，江苏、北京、上海、四川、青海、青岛等省市分别从资源配置、制度建设、部门联动、保障措施、考核评价等方面对分级诊疗制度建设进行了探索，取得了初步成效。但我国的分级诊疗体系至今还没有真正形成，面临的主要问题有：基层医疗机构服务能力不足；不同医疗机构之间缺少分工协作机制，竞争有余、协作不足；政府的支持力度不足；相关部门联动不足；群众缺乏在基层就诊的意愿；病人转诊标准和程序不明确等。

分级诊疗是一项长期的系统工程，文章以罗湖区医疗改革实践为例，探索以医疗服务体系设计为突破，建立有序的分级诊疗体系。

2 重构城区医疗服务体系

2.1 罗湖区基层医疗资源现状

罗湖区共有4家区属公立医院，除罗湖区人民医院为三级医院外，其他3家医院均为二级医院，4家医院共有床位1002张、卫生技术人员2391名。2014年，区属4家医院门（急）诊总量340万人次，收治住院病人31991人，出院31752人 。

罗湖区共有48家社区健康服务中心（以下简称“社康中心”），其中，区属医院举办35家、市属医院举办6家、驻区医院举办7家；深圳市对社康中心采取“院办院管”，即医院负责举办和管理社康中心，实行一体化、专业化、精细化的连锁式运营管理[2]；48家社康中心在岗人员共714名，其中，全科医师155名（比例约为每万人口1.6名）、全科护士124名（比例约为每万人口1.3名）；2014年社康中心门诊量占辖区医疗机构总门诊量的15.29%、占区属公立医疗机构总门诊量的50.50%。

2.2 罗湖区属医疗机构一体化管理

罗湖区于2015年8月20日挂牌成立罗湖医院集团，集团成员主要包括区属公立医院、48家社康中心、6大专业资源共享中心（医学影像远程诊断中心、医学检验中心、消毒供应中心、物流配送中心、健康管理中心、卫生信息中心）、3大管理中心（人力资源管理中心、财务管理中心、社康管理中心）、2个科研院所（深圳市众循精准医学研究院、遗传病研究院）。

罗湖医院集团以提升区域医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，形成一家紧密型的唯一法人代表的集团，下属单位不再另设法人，这种组织创新使集团内各级各类医疗机构成为利益和责任共同体，有利于人才流、技术流、信息流、医疗物资流、资金流等在集团内有序自由流动，加之有效政策措施引导，保障优质医疗资源下沉至社康中心，切实增强社康中心的医疗水平和服务能力，提升居民对基层就医的信心，实现“居民首诊在社康”的目标，为有序分级诊疗体系的建立奠定了坚实基础。

2.3 建立现代医院管理制度  

一是，取消医院行政级别和院领导职数，打破公立医院行政职务、专业技术职务终身制。二是，建立法人治理结构，实行集团理事会领导下的集团院长负责制，理事会由区政府相关部门代表、社会知名人士代表和职工代表组成，探索建立管办分开的办医体制。三是，探索全员聘用和岗位管理制度，由医院自主设定岗位，并按岗位确定薪酬，保障医院拥有完全的雇人自主权。四是，建立以评聘分开为核心的职称聘任体系。系列改革措施有利于盘活现有的优质医疗资源、解放医务人员生产力、提高集团员工整体素质和积极性，为分级诊疗体系的建设提供有力保障。

2.4 做实社康中心，提升基层服务能力

社区首诊制度建设的关键在于社康中心必须具备承担首诊的服务能力，罗湖区从几个方面提升基层医疗机构服务能力：一是，改善社康硬件设施条件，保证大医院专家在社康可以正常开诊；二是，加强社康中心全科医师队伍建设，通过培养与引进并举的方式增加全科医生配置，建立有序规范的医师培训体系，注重建设人才培养长效机制，从根本上提升基层医师的医疗技术水平[3]；三是，借鉴国外先进的管理理念，例如英国全科医生服务质量评估体系——质量与结局框架管理模式（quality and outcomes framework，QOF），鼓励全科医生关注常见慢性病管理、实行预防性措施、提供额外服务（如儿童保健和孕产期服务）、服务质量和产出等服务[4]；四是，加大政府在硬件改善、人才培养等方面的财政支持力度。

2.5 明确功能定位，建立长期稳定的分工协作机制

集团内部坚持错位发展战略，三级医院主要负责疑难、急危重症及复杂疾病的诊治和教学科研，二级医院根据区域卫生发展规划和自身发展基础重点培育特色专科，社康中心以初级医疗保健、公共卫生、医养融合养老服务、常见病和多发病诊治、大病康复、慢病管理等为主。各级医疗机构围绕自身的功能定位和职责范围努力发展、提升实力，与此同时，注重加强分工协作，建设和完善可操作的转诊标准、程序和规范等，实现集团内资源共享、分级诊疗和转诊预约等院际协同服务，构建规范有序的多层次就医新格局。

2.6 多部门联动，助推分级诊疗体系建设

构建分级诊疗体系是一个庞大的系统工程，要求医疗服务资源合理布局，不同等级医疗机构分工协作，医保报销和价格政策的支持以及群众就医习惯的适应[5]，其建设和发展仅靠卫生系统自身的努力是不够的，需要政府的高度重视和相关部门的联动支持，建立以政府为主导的，卫生计生、人社、科技、财政、发改、物价等相关部门联动的格局。以医保联动为例，确保经济杠杆充分发挥积极导向作用，以罗湖区为试点探索医疗保险支付方式改革，将罗湖区居住满1年及以上参保居民发生的医保费用纳入总额预付试点，坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，建立适度的“结余留用、超支不补”激励约束机制，加强医疗保险基金管理，采取委托代理人方式，依托医疗机构管理区域医保资金，规范医疗服务行为，避免医疗资源浪费，有效控制医疗费用和社会医疗保险基金支出，通过医保支付方式改革，倒逼医疗机构自主控费，引导医生的工作目标由多治病人向希望病人少生病转变，优化医疗资源配置，下沉优质医疗资源和病人，提高区域医疗资源整体效率。

 

 

 

参考文献

[1] 王宁.分级诊疗体系构建求索[J].中国医院院长,2014,(6):39-41.

[2] 黄柳.分级诊疗：医院协同发展之路[J].中国医院院长,2014,(24):44-47.

[3] 何思长，赵大仁，张瑞华等. 我国分级诊疗的实施现状与思考[J].现代医院管理，2015,13（2）：20-22.

[4] 王馨. 广东省全科服务团队绩效评价指标体系的构建与实证性检验[M]. 广州：广州医科大学，2014.

[5]李显文. 对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J].卫生经济研究，2015，（3）：18-20.