邱明生

河南省驻马店市第一人民医院肾内科 河南驻马店  463000

[关键词] 血液净化 带涤纶环双腔导管  功能不良 

[摘要] 目的 研究带涤纶环深静脉留置导管功能丧失的原因与预防对策。 方法 以2011年3月-的20l4年3月在我院置入带涤纶套深静脉留置导管126例透析患者为研究对象。 结果 导管留置期间出现导管功能丧失58例，导管失功率为46.0％。 结论 减少短期导管留置时间、调整导管末端位置、纯肝素封管、精心护理可减少带涤纶环深静脉留置导管失功率。

1 临床资料

1．1 一般资料  以2011年3月—20l4年3月在我院置入带涤纶套深静脉留置导管的126例患者为研究对象。其中男50例，女76例：年龄15—80岁，平均47.8岁。血管条件差不能做内瘘者78例，内瘘闭塞者48例。右侧颈内静脉置管112例，左侧颈内静脉置管14例。

1.2 留置方法及透析操作 应用Seldinger技术，采用撕脱型扩张导管置管法置入。调整导管尖端位于胸骨右缘第3-4肋间。皮下隧道导管部分长约10cm，涤纶套距导管皮肤出口处约2cm。留置术在血液透析前1天进行，亦可当日进行，透析时无肝素。每次透析时用碘伏充分消毒，更换敷料，透析结束后，用生理盐水快速冲洗导管管腔中残血，1:1的肝素盐水封管。末端用浸透碘伏的无菌纱布包裹。

1.3 结果  出现导管功能不良的时间为1周～3年，共58例，导管失功率为46.0％，其中导管栓塞37例，导管感染15例（包括导管皮下隧道感染3例），导管退出4例，导管接头破裂2例。    

2  导管功能丧失的原因与预防对策

2.1 血栓形成是带涤纶套深静脉留置导管的最主要和最常见的并发症。37例患者次出现血流量低于200ml／min 或者完全闭塞，胸透显示导管尖端位于胸骨右缘第3-4肋间，诊断导管栓塞。给予尿激酶20万单位+生理盐水20ml，分次注入导管间歇溶栓。22例患者经尿激酶溶栓治疗后一次成功；11例患者每次溶栓后只能维持1-2 次的有效透析，考虑导管纤维蛋白鞘形成，采用25万单位尿激酶溶于250ml生理盐水，用输液泵从导管末端持续输注4小时，达到满意血流效果；4例未溶开，考虑导管鞘膜包裹严重，给予原位置换导管。患者溶栓后均给予纯肝素封管，并给予华法林或阿司匹林片口服后未再出现导管闭塞。

2.2 感染是带涤纶套深静脉留置导管常见的并发症。严重影响导管的使用寿命，是透析患者导管失功的第二位原因。本研究组导管感染率11.9％，15例导管感染患者中，8例应用抗生素封管及全身静脉滴注后控制，2例患者导管感染并发颅内感染，其中1例死亡，3例患者隧道感染，局部注射抗生素控制，2例抗生素治疗无效，考虑导管菌栓形成，给予原位置换导管。感染发生率与无菌操作及频繁操作密切相关．严格无菌操作及正确的操作方法是防止导管感染的关键 。

2．3 导管退出4例，导管接头破裂2例。导管退出1例发生于术后1周，考虑涤纶套与肌肉组织没有连接牢固，3例发生于导管使用1年后，考虑长期牵拉所致，所以在使用导管过程中，必须动作轻柔，禁止牵拉导管，透析结束后包扎固定。同时嘱患者避免局部行大幅度动作，避免牵拉导管，3例病人均行2次手术把涤纶套分离后上移2-3cm，导管功能恢复。导管接头破裂2例，给予更换接头，考虑护理操作时力度太大所致。

3 讨论

血管通路是维持性血液透析患者的生命线，功能良好的血管通路关系着患者的透析质量[1]。带涤纶套的长期留置导管目前在维持性血液透析患者应用较多，在美国透析人群中，使用长期留置导管患者占14.0-17.5％ [2]。长期导管的最常见并发症是导管失功。有研究将连续3次血流量低于200ml／min定义为导管失功[3] 。本研究采用此诊断标准。研究结果显示，在利用长期留置导管行维持性血液透的126例患者中，导管失功率达46.0％。

一般认为，长期导管栓塞主要与血栓和纤维蛋白鞘形成有关，短期导管留置时间较长者，长期导管容易形成血栓和纤维蛋白鞘；导管尖端位于右心房以下则尖端血流充分，纤维蛋白鞘不易形成，若位于上腔静脉内，由于管腔直径的影响，血流不充分，较易形成导管贴壁和纤维蛋白鞘；中心静脉导管的置入打破了纤溶系统的平衡，快速启动凝血机制和炎症级联反应，而血液透析患者存在凝血及纤溶系统异常，这些都是促进血栓形成的因素。为预防长期导管血栓形成，血透结束后肝素封管是主要的方法，但最佳肝素封管浓度目前尚无定论，国内崔文鹏等[4]的Meta分析表明，纯肝素封管可以有效降低导管血栓发生率、感染率，延长导管留置时间，且不增加出血风险。

    导管感染、退出、接头破裂与医护人员的操作、病人的日常护理有关，需要熟练掌握操作技术，严格无菌观念，防止交叉感染，动作要轻柔，精心护理，密切观察导管使用情况，对患者及家属强调保护导管的重要性，者注意个人卫生，保持局部清洁干燥，严防用手抓挠隧道口，确保导管使用的安全性，保证透析过程顺利进行，进而提高透析患者的生活质量。

【参考文献】

[1] 叶朝阳．血液透析血管通路／／王质刚．血液净化学[M]．2版．北京：北京科学技术出版，2003：107—112．

[2] Tanriover B，Carlton D，Saddekni S，et a1． Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters：comparison of two treatment strategies[J]．Kidney lnt，2000，57 (2)：2151—2155．

[3] Dogra GK，Herson H，Hutchison B，et a1． Prevention of tunneled hemodialysis catheter related infections using catheter restricted filling with gentamicin and citrate：A randomized controlled study[J]．J Am Soc Nephrol，2002，13 (8)：2133—2139．

[4] 崔文鹏，杜冰，周文华，等．血液透析患者中心静脉导管纯肝素封管可行性的系统评价[J]．中国血液净化，2011，10 (2)：67—70．