张丽君

                  南阳医专第一附属医院妇产科  河南南阳 473000

引言：侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，属于妊娠滋养细胞肿瘤，多数继发于葡萄胎清宫术后半年以内。侵蚀性葡萄胎恶性程度不高，多数只有局部侵犯，主要表现为停经后不规则阴道出血，仅有少数发生远处转移，主要部位为肺部，而其他部位如阴道的转移则比较少见，治疗方法主要为化疗，根据其转移部位及其他因素的不同进行分期及预后评分，可分为低危和高危，分别采用单一药物化疗或联合化疗，预后较好。现就我院一年来发生的两例侵蚀性葡萄胎阴道转移的病例报告如下：

病例摘要1

患者高某，女，28岁，以“停经2月，葡萄胎清宫术后15天，阴道大出血3小时”为主诉于2014.04.23急诊入院，患者平时月经周期规律，G4P2，5年前曾有“葡萄胎”病史一次，后顺产两次，LMP：2014.01.15，停经2月在外院体检B超提示葡萄胎入院，入院时查血β-HCG为160929mIU/ml，入院后先后行清宫术两次，定期复查β-HCG呈明显下降趋势，第二次清宫后复查血β-HCG为3133mIU/ml，同时复查B超提示宫腔内无残留后出院，出院时无腹痛及阴道出血，出院后15天无诱因出现阴道大出血，无腹痛、发热等症状，量明显多于平时月经量，伴大量血块，复查B超提示宫腔及盆腔无异常。

查体：生命体征平稳，T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg，神志清晰，精神稍紧张，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，妇科检查：外阴无异常，阴道畅，在阴道下段右侧壁可见一大小约3*3cm紫蓝色结节突出，表面可见一小动脉搏动性出血，宫颈、子宫及双附件未触及异常，用两块纱布行阴道填塞压迫止血，同时给与输注止血药物，20分钟后，阴道仍有大量出血，患者开始出现嗜睡、头晕症状，血压115/72mmHg，心率：95次/分，急查血常规提示：HGB：100g/L，更换纱布，人工压迫出血部位，同时急诊联系介入室行“阴道动脉、阴部内动脉”介入栓塞术，介入术后拔出阴道填塞纱布，阴道转移灶已无出血。次日完善相关检查，复查血β-HCG为2056mIU/ml，查肺CT、脑CT及肝胆胰彩超、泌尿系统彩超无异常，初步诊断：侵蚀性葡萄胎（Ⅱ：7），按侵蚀性葡萄胎给与5-氟尿嘧啶和放线菌素-D双枪化疗4个周期，第2个周期血β-HCG转阴，阴道转移灶明显缩小，继续化疗2个周期后出院随访。

病例摘要2

    患者王某，女，21岁，因“停经4月，葡萄胎清宫后6周，阴道不规则出血2天”于2013年12月09日入院，患者月经周期规律，5-6/30，末次月经为：2013.08.06，孕2产1，2年前顺娩一活女婴，因停经4月，阴道出现暗红色分泌物7天就诊于我院门诊查B超提示葡萄胎入院，入院时β-HCG：98950mIU/ml，先后行清宫两次，第二次清宫后复查β-HCG1520mIU/ml，同时复查B超提示宫腔无残留后出院，出院时无明显阴道出血，无腹痛，出院后6周因阴道不规则出血2天再次入院，入院前复查B超提示右侧卵巢可见一直径约7cm黄素化囊肿，以“葡萄胎清宫后阴道不规则出血原因待查”收入院。

查体：生命体征平稳，T：36.8℃，P：82次/分，R：16次/分，BP：110/75mmHg，神志清晰，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，妇科检查：外阴无异常，阴道畅，在阴道右侧穹窿部位可见一大小约1*1.5cm紫蓝色结节破溃出血，表面未见搏动性血管，出血量少于月经量，伴血块，宫颈、子宫及双附件未触及异常，患者无头晕、乏力、眼花症状，急查血常规无明显异常，行三块碘伏纱布阴道填塞，观察2小时后，未见明显阴道出血，遂行肺CT、脑CT及肝胆胰脾彩超、泌尿系统彩超检查，均无明显异常，初步诊断为侵蚀性葡萄胎（Ⅱ：6）次日取出阴道填塞纱布，详查阴道转移灶已无明显出血，不再填塞纱布，按侵蚀性葡萄胎5-氟尿嘧啶单枪化疗4个周期，第二个周期复查B超右侧卵巢黄素化囊肿消失，第3个周期阴道转移灶消失，血β-HCG转阴，继续化疗1个周期后出院随访。

讨论：

妊娠滋养细胞肿瘤分为侵蚀性葡萄胎和绒癌，其中侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵犯子宫肌层或转移至子宫腔以外的部位，全部继发于葡萄胎妊娠，恶性程度较低，大多数只侵犯局部，远处转移率较低，有报道称侵蚀性葡萄胎转移发生率为15%[1]，阴道为其主要得转移部位之一，侵蚀性葡萄胎发生阴道转移的时间较绒癌为早，大部分发生在半年之内[2]，在这两例病例中，转移灶均发生在葡萄胎治疗后半年之内，治疗前血β-HCG高于或接近105mIU/ml，均行两次清宫术，术后均无宫腔残留，第二次清宫术后血β-HCG均降至104mIU/ml以下，提示治疗前较高的血β-HCG为葡萄胎清宫后发生转移的高危因素，在治疗方面，第一个病例因转移灶表面有明显的血管搏动出血，且位于阴道下段，弹性较阴道顶端差，故纱布填塞压迫止血效果不佳，需用其他止血方式，如介入栓塞或手术缝扎等，而第二个病例转移灶位于阴道顶端右侧穹窿处，表面无明显血管搏动，故填塞纱布压迫止血效果较好，两个病例根据评分的高低均需行化疗，在化疗过程中阴道转移灶最后均明显缩小或消失，均无出现其他部位的转移，再次表明化疗可以明显提高侵蚀性葡萄胎患者的治愈率，并改善侵蚀性葡萄胎患者的预后。最后，这两个病例提示我们即使葡萄胎清宫后宫腔无残留、血β-HCG下降明显，仍不能排除远处转移的可能，所以葡萄胎清宫术后的严密随访就显得至关重要。

参考文献

[1]John R.Gestational trophoblastic disease I：epidemiology,pathology,clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblasticdisease,and management of hydatidiform mole.Am J ObstetGynecol,2010,203:531-539

[2]Ghaemmaghami F,Behroozi S,Mousavi A,etal.Assessment of the response to chemo-theray in gestational trophoblastic neoplasia with vaginal metastases. Arch Gynecol Obstet,2008,278：315-318