宋其蔓  

辽宁省朝阳市中心医院肾内科  辽宁朝阳  122000

[摘要]目的 探讨抗生素引起尿毒症血液透析患者药物性脑病的原因及防治措施。方法 回顾性分析我院并发抗生素脑病的15例血液透析患者的临床特点、治疗及转归。结果 15例患者均在用药3～10d出现神经精神症状，症状表现多样，均无神经系统定位体征，经颅脑CT检查无急性病变。所有患者经停药、血液净化等治疗后症状完全消失。结论 尿毒症患者使用抗生素出现神经精神症状宜及早诊断，及时停药，对症治疗、采用不同方式的血液净化治疗，可取得满意效果。用药前应根据药物排泄途径和肾功能减退程度调整药物剂量，以避免药物蓄积发生不良反应。

[关键词]尿毒症；血液透析；抗生素脑病；

临床上尿毒症血液透析患者由于营养不良、免疫功能低下等，易致各种感染，使用抗生素的机会增多，但尿毒症患者对抗生素的吸收、分布、代谢与正常人不同，易导致药物体内蓄积，进而影响神经系统，导致神经精神症状，严重者可死亡[1]。因此正确认识及处理抗生素脑病非常重要。现对本院2010年1月～2014年6月15例因使用抗生素后出现抗生素脑病的尿毒症血液透析患者进行回顾性分析。

1 临床资料

1．1 一般资料 15例患者均为住院行血液透析的患者，既往均无神经精神疾病史，其中男9例，女6例，平均年龄54.5岁，均符合慢性肾衰竭尿毒症的诊断标准。血液透析时间4个月至7年，平均2.6年。使用抗生素原因：肺部感染9例，泌尿系感染3例，胆系感染1例，中心静脉导管感染2例。其中使用头孢吡肟针3例，剂量2.0g／d，2次／d，头孢哌酮舒巴坦针4例，剂量3.0g／d，2次／d，五水头孢唑林3例，剂量2.0g／d，2次／d，左氧氟沙星针2例，剂量0.4g／d，1次／d，莫西沙星针1例，剂量0.4g／d，1次／d，哌拉西林钠舒巴坦钠2例，剂量5.0／d，2次／d。

1.2 临床表现 本组在使用抗生素3～10 d后出现精神神经症状，表现为头昏、精神呆滞、嗜睡、昏迷、多语、幻听、谵妄、躁狂、抽搐，肢体不自主抖动，有4例出现癫痫样发作（其中1例发作后倒地造成头面部外伤）。辅助检查除有感染征象、肾功能衰竭表现外，无高血糖、低血糖、水电解质紊乱及严重酸碱失衡等特异性表现。亦排除尿毒症脑病，高血压脑病，感染中毒性脑病，透析失衡综合征或透析不充分等。经头颅CT／MRI及神经内科医师会诊后排除脑血管意外、脑部肿瘤及其他神经系统器质性脑病。

1．2 治疗与转归 15例患者发现神经精神症状后均立即停用抗生素，给予镇静、止抽、降颅压等对症处理，增加原有透析频度并采用高通量透析，较重患者行血液透析+灌流(HP)治疗２～5次，4～10天后15例患者上述症状全部缓解或消失，无后遗症。

2 讨论

大多数尿毒症患者的淋巴细胞和中性粒细胞存在严重的功能缺陷，易受感染，且目前抗生素应用广泛，尿毒症患者药代动力学发生改变，可导致药物体内蓄积，并发抗生素脑病。抗生素脑病可根据慢性肾衰竭患者，既往无神经精神病史，规律透析期间应用抗生素后出现神经精神症状，经神经系统查体、实验室、脑电图、头颅CT、MRI等检查，排除全身性疾病及其他代谢性疾病的神经系统损害，即可诊断[2]，常可表现为头痛、头晕、兴奋多语、幻听、幻觉、谵妄、思维混乱、精神恍惚，严重者表现为躁狂、腱反射亢进、肌肉震颤、抽搐、嗜睡、昏迷及癫痫大发作等，大多无定位体征。

本研究发现导致药物性脑病的抗生素以头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类为主，其中又以头孢菌素类最为常见，这可能与收治该类患者病情较重以及此类抗菌药物抗菌谱广、肾毒性小，而容易被医生选择有关。尿毒症患者并发抗生素性脑病机制，目前认为有以下几点：(1)药物排泄障碍：多数药物主要经肾脏排泄，尿毒症患者肾小球滤过功能严重受损，抗生素的清除显著减少，故在体内蓄积。(2)血脑屏障受损：尿毒症患者各种毒素影响微血管内皮细胞代谢，造成微循环障碍，使血脑屏障受损，同时炎症状态时血脑屏障的通透性增加，使脑脊液药物浓度增加，导致中枢神经系统损害[3]。(3)游离药物浓度增高：尿毒症患者多有营养不良、血浆蛋白低，与药物结合率下降，游离药物浓度增高，易在脑内蓄积并进入中枢神经，干扰正常神经递质γ-氨基丁酸(GABA)的活性，抑制了中枢神经递质合成和转运，抑制神经细胞Na-K-ATP酶活性，使静息膜电位降低，导致精神异常、惊厥、昏迷等中枢神经系统中毒表现。(4) B族维生素丢失：长期应用β-内酰胺类抗生素可导致维生素B族吸收减少，长期透析患者会因维生素B族丢失而产生精神症状。本组病例抗生素剂量虽已减量应用，但长时间应用，仍可导致抗生素在脑内蓄积，出现一系列神经精神症状。

对于抗生素脑病的防治，根据本组病例的研究探讨总结出以下几点：①尿毒症患者应用抗菌药物时注意减量应用，药物剂量通常根据肾小球滤过率(GFR)计算，患者所需药物剂量=正常人剂量×患者GFR／正常人GFR。②掌握药物在肾功能不全及肾脏替代治疗时的代谢规律，有助于临床上合理用药和实施个体化治疗方案，从而降低药物的毒性反应，获得最大疗效，要明确药物的特性、代谢方式、排泄途径、半衰期及透析对药物的清除速度，既要考虑透析对药物浓度的影响，也要考虑患者的肾功能，争取合理应用，有条件的可监测血药浓度[4]。③本组病例中其中1例因患者抽搐倒地而致面部外伤，故透析患者在应用抗生素的期间要严密观察病情，避免二次伤害，一旦出现精神症状，明确精神异常的病因，注意神经系统查体，完善实验室检查及脑电图、头颅CT／MRI等检查。④治疗上要及时停用抗生素，给予有效的血液净化治疗。临床观察发现不少患者在常规透析情况下即可发生抗生素脑病，此时停用抗生素，行高通量透析或血液透析联合血液灌流，患者精神神经症状改善比较明显，说明普通血液透析(HD)对抗生素性脑病的疗效不佳，这是由于HD主要通过弥散作用清除尿素、肌酐、尿酸这类小分子毒素，而对于分子量大于500的中大分子物质则清除率差。高通量透析及血液灌流则通过弥散、对流和吸附方式对中大分子物质清除率较高[5]。⑤加强对症及支持治疗，抽搐、惊厥时要防止舌咬伤，保持呼吸畅通，给予止抽、镇静、降颅压等对症治疗。.

总之，肾内科医生在应用抗生素治疗尿毒症透析患者合并感染时，应合理选择抗生素种类及给药方案，根据患者的具体情况，实行个体化给药方案，并密切监测不良反应情况，警惕抗生素脑病的发生。

[1] 薛兰芬，张国欣．尿毒症患者抗生素脑病35例临床分析[J]．疑难病杂志，2008(3)：169-170.

[2] Moe SM，Sprague SM．Uremic encephal0pathy[J]．Clin Nephrol，1994，42(4)：251-256.

[3] 王海燕．肾脏病学[M]．3版．北京：人民卫生出版社．2008：1897-1905．

[4] 龚苏飞．尿毒症患者应用头孢菌素致药物性脑病18例临床分析[J]．南京医科大学学报，2007，27(1 1)：1318-1319．

[5] 刘双信，史伟，何思敏，等．头孢他啶致慢性肾衰竭维持性透析患者中枢神经系统损害[J]．中国血液净化，2010，9(4)：186-189.