王鹤 王文法

云南省楚雄州人民医院新区医院麻醉科，云南楚雄 675000

【摘要】目的 观察帕瑞昔布超前镇痛对开胸手术患者术后疼痛的影响。方法 选取50例ASAⅠ~Ⅱ级拟行择期开胸手术的患者，随机分为两组，每组各25例。研究组（P组）在麻醉诱导前15min静注帕瑞昔布40mg（用生理盐水4ml稀释）；对照组（C组）在麻醉诱导前15min静注生理盐水4ml。两组术后均采取舒芬太尼PCIA。其余麻醉方法完全相同。分别记录两组术后2、6、12、24、48h各时点的VAS疼痛评分、BCS（舒适度）评分。。记录拔管后10、15、20、30、60min的Ramsay镇静评分记录术后48h内PCIA按压次数和需追加芬太尼的患者例数及不良反应。结果 两组术后各时点VAS和Ramsay评分P组均低于C组，BCS评分P组高于C组，其差异均有有统计学意义（P <0.05）。术后48h内PCIA按压次数和芬太尼追加量P组均低于C组，差异均有统计学意义（P <0.05）；P组不良反应较之C组明显减少（P <0.05）。结论 在开胸手术中应用帕瑞昔布超前镇痛，使术后镇痛效果明显增强且不良反应发生率较低，患者满意度高。

【关键词】帕瑞昔布；超前镇痛；开胸手术；舒芬太尼

2000年WHO提出“疼痛不仅是一种症状，也可能是一种疾病”。国际疼痛学会将疼痛定位为人类第5生命体征。并指出“解除疼痛，是患者的基本人权，也是医生的神圣使命”。开胸手术是各类外科手术后最为疼痛的手术之一[1]，常因此带来诸多并发症，使患者恢复受到较大影响。且开胸手术术后疼痛有50%以上会转为慢性疼痛[2]。因此，对开胸手术采取有效的术后镇痛措施尤其重要，但临床实践中发现常规的镇痛方法效果皆不太理想。为有效缓解这种严重术后疼痛，本研究依照“超前镇痛”理念，应用高选择性非甾体类抗炎镇痛药（non-steroidal anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）——帕瑞昔布作为开胸手术的超前镇痛药物，取得较好的术后止痛效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 

该研究已经本院医学伦理委员会批准，并与患者和/或家属签署了知情同意书。选取ASAⅠ～Ⅱ级的50例开胸手术患者。男31例，女19例。年龄17-56岁，体重42~68kg。采用随机数字表法，将患者随机分为研究组（P组）和对照组（C组），每组各25例，C组男/女比例是15/10，P组是16/9。排除标准：①拒绝参加本研究的患者；②对非甾体类抗炎镇痛药及磺胺类药物过敏者；③有慢性疼痛史、长期服用各类镇痛性药物史或酗酒史患者；④活动性消化道出血及凝血功能障碍者；⑤既往有严重心脑血管疾病及肺肝肾功能障碍者或精神疾病史；⑥体重指数>40kg/m2。

1.2研究方法

所有患者入室后常规监测心电图、血压、呼吸、脉搏氧饱和度等指标。所有患者均在完善局麻下行右颈内静脉和左桡动脉穿刺置管测压。静脉通道建立后，P组静注用4ml生理盐水稀释的40mg帕瑞昔布，C组静注生理盐水4ml。15min后，所有患者采用咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵静注行全麻诱导气管插管并机械通气。依据患者身高、体重并结合术前CT所示气管直径选择双腔气管导管管，左开胸选择右双腔管，右开胸则反之。确定好双腔管位置后单肺通气并摆手术体位。术中丙泊酚及瑞芬太尼持续泵注、芬太尼及罗库溴铵间断静注维持麻醉，并视生命体征调整麻醉药用量。所有患者术中单肺通气时气道压均能维持在28cmH2O 以下，呼气末二氧化碳分压35-40mmHg。手术结束时，拮抗残余肌松后拔除气管导管并送恢复室观察。术后所有患者均采取舒芬太尼患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia,PCIA），舒芬太尼3ug/kg复合止吐药阿扎司琼20mg用生理盐水配成100ml，镇痛泵参数设定：背景量2ml/h，单次给药量为0.5ml/次，锁定时间为15min。嘱患者疼痛难忍时，按压镇痛泵，15min/次，直至疼痛能耐受，如果疼痛仍无法耐受，则静注芬太尼10ug/次，直至疼痛缓解。在恢复室确定患者完全清醒且肌松药代谢完全，吸空气5 min后，SpO2仍> 92％ 即可送返病房，若SpO2<92％则带氧枕鼻饲吸氧待SpO2能维持在92％以上即可送返病房。术后48h内由麻醉科同一名住院医师对患者的术后镇痛情况进行随访记录。

1.3 观察指标 记录患者术后2（T1）、6（T2）、12（T3）、24（T4）、48h（T5）各时点的镇痛、舒适度评分。①采用视觉模拟评分（visual analogue seale,VAS）评估术后疼痛，即一把长10cm的直尺，0分表示完全无痛，10分表示最痛，让患者根据疼痛程度在直尺上指出代表自己疼痛程度的刻度，并记录该长度即表示患者的VAS评分。②镇静评分则采用Ramsay评分：记录患者拔管后10（T1）、15（T2）、20（T3）、30（T4）、60min（T5）的Ramsay评分。1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但能唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，不能唤醒。评价标准：2~4分镇静满意，5~6分镇静过度。③舒适度（bruggrmann comfort scale,BCS）评分：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时严重疼痛；2分为为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时无痛；4分为咳嗽时也无痛。同时记录术后48h内PCIA泵按压次数及需追加芬太尼的患者例数，并记录术后恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。

1.4 统计分析 应用SPSS13.0统计软件对所得数据进行分析。正态分布计数资料以 ±S表示，非正态分布计量资料以中位数表示。用t检验、χ2检验、非参数检验对资料进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 

2.1 两组患者的性别（男/女）、年龄、体重、手术时间、失血量及术中麻醉性镇痛药瑞芬太尼及芬太尼的用量组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 术后镇痛效果：C组术后48h内PCIA按压次数（中位数）是17明显高于P组的8次（P<0.05）。C组有16例（64％）患者在使用舒芬太尼PCIA时需要额外静注芬太尼，明显多于P组的3例（12%）患者，（P<0.05）。各时点的VAS疼痛评分及Ramsay镇静评分C组高于P组，见表1。而48h内BCS评分C组3分以上者仅7例（28%）明显低于P组的21例（84%）（P<0.05）。

2.3 不良反应：恶心呕吐、皮肤瘙痒等C组的发生率高于P组（P<0.05）。

表1  两组各时点的术后镇痛指标比较

组别（例数） 时点 VAS评分（分） Ramsay评分（分）

C组（n=25） T1 7.0±1.3 1.0±0.0

T2 5.8±1.7 1.0±0.0

T3 4.8±1.1 1.6±0.2

T4 3.2±1.5 1.6±0.2

T5 2.9±1.2 3.3±0.9

P组（n=25） T1 1.6±0.4 1.9±0.3

T2 0.8±0.2 2.1±0.1

T3 0.9±0.4 2.3±0.4

T4 1.0±0.6 2.6±0.7

T5 1.2±0.3 2±0.2

注：组间各指标比较，异均均有统计学意义，P<0.05。

3 讨论

术后疼痛对患者或医生而言皆是急需解决的临床问题。尤其是开胸手术的术后患者。开胸术是所有外科手术后疼痛最剧烈的手术之一，患者呼吸及咳嗽时疼痛加剧，故患者不敢用力咳痰，甚至屏住呼吸。导致呼吸道分泌物排除受阻、呼吸幅度变小及潮气量降低而引起肺不张或肺复张不全、肺炎，继而诱发胸腔积液、脓胸及肺功能恢复延迟等并发症，因此，开胸手术术后镇痛对于促进患者术后尽早恢复、降低术后并发症发生率是十分重要的[3]。

早在20世纪初，有学者就提出了“超前镇痛”的概念，为缓解外科手术后疼痛提供了一种新的临床手段。后来Wall等[4]在其研究基础上不断完善，进一步证实了超前镇痛的积极效果。目前认为超前镇痛的实质是通过术前、术中及术后充分的镇痛干预，阻滞疼痛刺激传导过程的一个或几个步骤，防止外周及中枢敏化的发生，与术后镇痛方法协同，最终达到缓解或消除疼痛的目的。但目前临床上对手术患者术后疼痛的治疗一般开始于术后，显然为时太晚。

关于超前镇痛方法的选择仍是临床相关研究的热点。本研究采用NSAIDs中的帕瑞昔布作为超前镇痛药物。NSAIDs 通过抑制环氧合酶（cyclooxygenase，COX）的生物活性而发挥镇痛作用。体内至少有两种不同的COX同功酶即COX-1和COX-2。NSAIDs的抗炎镇痛作用主要通过抑制COX-2的活性来实现，而胃肠道副反应和血小板功能的抑制主要与COX-1有关。帕瑞昔布作为高选择性COX-2抑制剂，通过抑制外周及中枢COX-2表达，减少外周及中枢的前列腺素合成，发挥抗炎镇痛作用及抑制疼痛超敏，具有外周及中枢双重镇痛优势，同时摒弃了与COX-1相关的各种副反应。

本研究充分考虑到患者的个体差异如年龄、性别、体重指数等及手术时间、手术失血量、术中麻醉性镇痛药使用量等因素可能影响镇痛效果，因此在设计时设法排除此类因素的干扰，尽量在组间做到均衡，保证研究结果的科学性。本研究的研究组患者在麻醉诱导前15min静脉给予帕瑞昔布40mg，结果发现研究组术后各时点的VAS疼痛评分及Ramsay镇静评分均低于对照组，而BCS评分高于对照组，显示出较好的综合镇痛效果。术后48h内PCIA的按压次数对照组明显高于研究组，并且对照组有多数患者在使用常规术后镇痛方法时需要额外静注芬太尼，说明帕瑞昔布超前镇痛具有加强常规术后镇痛的效果，还节省了阿片类药物的用量。如此，正如研究结果所示，对照组的不良发应如恶心、呕吐、皮肤瘙痒等与阿片类药物相关的常见副作用的发生率明显高于研究组。故患者的舒适度及满意度提高。总之，有效的超前镇痛是在机体受到伤害性刺激前抗伤害刺激作用的有效性就已建立及这种有效性能持续到术后炎症阶段以阻止炎症因子所致的中枢敏化[5]。所以麻醉诱导前15min给予帕瑞昔布，因其起效快，静注7分钟起效，且持久有效，疗效维持12小时。那么研究组患者至少是在切皮前30min就已建立了抗伤害刺激作用，因此，只要理解了超前镇痛的机制，在适当的时机给予合适的药物，就能有效地阻滞术中伤害性刺激进入中枢，这是减轻术后疼痛的关键。

疼痛的产生是一个多环节的极其复杂的过程，单一的止痛机制不足以达到理想的镇痛效果。因此，在开胸手术术后疼痛的防治方面，提前干预，及时阻止外周伤害刺激向中枢传导，使脊髓不“体验损伤”，减少留下损伤的“记忆”痕迹，这就是完善的超前镇痛，与常规术后镇痛方法协同能有效减轻术后疼痛，并减少术后镇痛相关不良反应的发生，值得在临床上推广应用。

参考文献

[1] 李美霞，林刚，林春莉，等.肋间神经冷冻止痛的临床应用.中国热带医学,2005 (5):758 -759．

[2] Kelly DJ,Ahmad M,Brull SJ.Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities.Can JJAnesth,2001,48(10):1000-1010.

[3] Walsh E M.Methods of post-thoracotomy analgesia.Br J Anaesth,2002,89(1): 184-185.

[4] Wall PD. The prevention of postoperative pain. Pain,1988,33(3):289-290.

[5] Kissin I.Preemptive Analgesia.Anesthesiology,2000,93:1138-1143.