杨立宇   邵传锋

（温州医科大学附属乐清医院，浙江 乐清 325600）

通讯作者：邵传锋，Tel：0577-62061874，E-mai：shaochuanfeng7191@163.com

【摘要】 目的 研究使用万古霉素治疗的患者，联合使用甘露醇对其血药浓度的影响，为临床治疗提供参考依据。方法 选取入住我院重症监护病房的74例脑出血合并肺炎患者，都使用万古霉素治疗；随机分为两组，使用甘露醇的为研究组，未使用甘露醇的为对照组。达到稳态浓度后抽取静脉血，测定万古霉素血药浓度，比较两组间差异有无统计学意义。结果 研究组万古霉素的血药浓度谷值为（7.12±2.13）mg•L-1，对照组万古霉素的血药浓度谷值为（12.78±2.42）mg•L-1，研究组相比于对照组血药浓度较低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 甘露醇能促进万古霉素在体内的清除和排泄，造成血药浓度的降低。 

【关键词】甘露醇 万古霉素 药物浓度 脑出血

脑出血患者血压急剧升高是一种常见的临床现象，常常伴随着颅内压升高，甚至脑疝，若不及时有效地控制血压、降低颅内压，往往导致加重病情，甚至危及患者生命[1]。此时，使用甘露醇进行紧急脱水，能较好的降低颅内压，并控制好血压，有利于消除脑水肿，使受损的神经功能和意识的恢复。脑出血患者往往存在着基础疾病(高血压、糖尿病、肺部疾病等)，住院期间长期卧床并且活动明显减少，常可导致并发院内肺部感染[2]。有研究显示，Glasgow（GCS）评分小于8分的和持续性颅内高压是院内肺部感染的高危因素[3]。在治疗上存在MRSA感染或感染风险的首选万古霉素，有效的治疗可以控制感染和改善预后。甘露醇是一种单糖，在体内不能被代谢，经肾小球滤过并在肾小管基本不被重吸收，发挥渗透利尿作用，目前文献尚没有这种利尿作用是否会影响万古霉素血药浓度的报道。

1 材料与方法

1.1 研究对象  选取入住我院重症监护病房的74例均使用万古霉素的脑出血合并MRSA肺炎患者，随机分为两组，其中合并使用甘露醇的36例患者纳入研究组，不使用甘露醇的38例患者纳入对照组。两组患者在年龄、性别肾功能和病情严重程度等差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 研究组与对照组患者基本情况比较（ ±s）

 

组别

例数 性别

年龄（岁）

CCr（ml•min-1）

Glasgow评分

男 女

研究组 36 20 16 62.4±8.2 98.6±11.8 7.4±1.8

对照组 38 22 16 61.8±8.4 96.9±10.9 7.6±1.9

1.2 给药方法及标本采集 两组脑出血患者万古霉素注射液（稳可信，规格：0.5g，日本礼来公司）的用法为1.0g q12h，研究组甘露醇注射液（规格：20%，250ml，浙江康乐药业）的用法为150ml q8h。三天后，抽取静脉血1-2mL置于EDTA抗凝EP管中，摇匀后于4000r•min-1离心5分钟, 提取上层血浆。

1.3 血药浓度测定方法 仪器为美国Agilent 1200高效液相色谱仪，包括：G1322A在线脱气机、G1311A四元泵、G1329A自动进样器、G1316A温控箱、VWD检测器、Agilent 化学工作站（Rev A.10.02.[1757]）；色谱柱为Hypersil BDS C-18（250mm×4.6mm，5μm）柱；流动相为磷酸二氢钾缓冲液-甲醇（85:15），流速1ml•min-1；检测波长236 nm；以甲硝唑为内标物，采用高氯酸蛋白沉淀法，进样量为20μl。

1.4 统计学方法 结果所得数据采用统计学软件SPSS 20.0处理，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组和对照组的万古霉素给药方法相同，同为1.0g q12h。达到稳态血药浓度后，经测定，研究组万古霉素浓度在治疗窗（10-20mg•L-1）[4]内的有11例，低于对照组的28例，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组低于治疗窗的有25例，占总数的69.4%，高于对照组的8例（21.1%）；对照组有2例患者达到潜在中毒浓度（>20mg•L-1），研究组没有出现达到潜在中毒浓度的患者。研究组36例患者的万古霉素平均血药浓度为7.12±2.13mg•L-1，低于对照组的12.78±2.42mg•L-1，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表2。

表2 研究组和对照组万古霉素浓度分布

 

组别 万古霉素血药浓度（mg•L-1）

<10 10-20 >20 ±s

研究组（n=36，例） 25 11 0 7.12±2.13

对照组(n=38，例) 8 28 2 12.78±2.42

3 分析与讨论

脑出血后常常继发颅内压增高，并通过激活交感-肾上腺系统活动，反射性的引起血压升高［5］。甘露醇可以提高血浆渗透压，加大血-脑脊液和血-脑组织间的渗透压差，使得水分子从脑组织细胞及脑脊液留向血液循环系统，从而减少而减轻脑水肿。甘露醇为渗透性利尿剂，引起组织脱水的同时，加速毒物及药物从肾脏的排泄。万古霉素在体内经肾小球滤过，经肾小管重吸收、分泌和排泄，甘露醇影响这一过程，抑制了其在肾小球的滤过和肾小管的重吸收，导致万古霉素排泄增加，血药浓度降低。在上述结果中，研究组的平均万古霉素浓度谷值为（7.12±2.13）mg•L-1，低于治疗窗浓度10-20mg•L-1；AUC/MIC 是目前公认的预测万古霉素疗效的指标，较低的血药浓度和AUC会导致治疗的无效和失败。临床上，联合使用甘露醇和万古霉素时，应监测万古霉素浓度，及时调整给药剂量，避免造成治疗的失败，同时亦应密切监测肾功能，防止急性肾损伤。

参考文献

［1］林磊，张津华，张艳凯，等．脑出血患者早期血压控制对血肿扩大的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2010，13：62-63．

［2］周玉森．高血压并脑出血患者医院肺部感染相关因素分析[J]．中国现代医生，2008，46(33)：17-19．

［3］Takeuchi S，Takasato Y，Masaoka H，et a1．Simultaneous multiple hypertensive intracranial hemorrhages[J]．J Clin Neurosci，2011，l8(9)：1215-1218．

［4］万古霉素临床应用中国专家共识（2012版）.中国新药与临床杂志， 2012，8（30）：561-572.

［5］宋汉秋．脑出血血肿扩大与血压的关系分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2007,10：87-88．