辛桂华

内蒙古财经大学职业学院 呼和浩特 010051

作者简介：辛桂华（1775.7——），女，汉族，内蒙赤峰人，副教授，金融学硕士，研究方向：农村金融、商业保险。

摘要：商业医疗保险服务过程是一种高度专业化的活动，道德风险的存在影响着正常的医患医疗行为，从而导致商业医疗保险公司的稳健发展。本文从我国商业医疗保险的道德风险表现入手，分析我国商业医疗保险道德风险发生的原因，并提出相应的防范措施。

关键词：商业医疗保险，道德风险，防范措施

正文：

道德风险是我国商业医疗保险经营中最普遍存在的风险。首先商业医疗保险的风险来源于医院方。医疗机构为了获取更多利润，在提供医疗服务的过程中会利用其信息优势诱导被保险人接受额外医疗服务的现象。特别是长期以来，我国医疗机构医、药经营不分家，医院既拥有开药的处方权，又拥有药品的专卖权，实行的是“医药混业经营”制度，医院的药房处在一个相对垄断的地位，极易导致“以药养医”现象的产生。据相关资料显示，在医疗机构总收入的构成中，药品收入所占的比重已经达到 40%以上，成为医院获取利润的主要途径。这严重地损害了保险公司的利益。其次，商业医疗保险的风险来源于被保险人一方。医疗保险的提供可能让投保人产生某种侥幸心理，忽视了对疾病的预防和控制。同时患者在面临多种治疗方案的选择时，往往倾向于选择相对昂贵的治疗方案而放弃便宜的治疗方案，以期获得较大的精神上的满足，被保险方的“过度消费”倾向和医院方的“过度供给”倾向在利益上是一致的，双方共同的利益使得“医患合谋”道德风险成为商业医疗保险中最主要的道德风险存在形式。

一、我国商业医疗保险道德风险发生的主要原因分析

（一）医院方与被保险方的信息不对称

商业医疗保险中的信息不对称首先体现在医院方和被保险方。医疗服务具有非同质性和信息垄断性的特征，医院方对疾病的类别、治疗的手段、治疗的有效性等信息最为了解。被保险方属于就医者，对医学知识和治疗手段等专业内容一无所知。医院方作为医疗服务的提供者，对医疗服务方式、手段具有绝对的支配权，他们几乎可以完全控制被保险方的需求，包括用药的种类、是否住院、住院时间的长短等等。一旦医院方采用对自己有利的医疗行为，就会加大被保险方的医疗支出，从而出现“大处方”和“小病大治”等违规行为。严重地损害了保险公司的利益。

（二）医院方与保险方的信息不对称

作为保险方，保险公司搜在集、吸收和处理医疗信息的能力也比较有限，加之医疗信息传递的不充分，使得保险公司也处于医疗信息的劣势地位，导致保险方难以全面了解被保险方的治疗细节。这种信息不对称决定了医院方可能存在道德风险，致使医院方行为的价值取向偏离保险公司的价值取向，从而损害保险公司利益。

（三）被保险方与保险方的信息不对称

被保险方与保险方的信息不对称一方面表现为事前的信息不对称，即保险公司对潜在的被保险人的健康状况不了解，因此，保险公司只能根据被保险人的平均健康状况收取保险费，导致健康状况较差的潜在被保险人将倾向于投保，影响保险公司的经营业绩。另一方面是事后的信息不对称，被保险方对于自己所患疾病及其严重程度更为了解，在商业医疗保险的“第三方支付”特征的庇护下，被保险人在消费医疗服务时倾向于夸大所患疾病的程度、甚至“无病呻吟”，以便获得更多的“免费”服务。

（四）风险控制手段有限

由于相关法律法规制度建设的滞后，一些医疗机构仅从自身经济利益考虑，在向投保人提供医疗服务的过程中许多疾病可能对死亡的影响不大，但会大幅度提高医疗费用支出。在理赔控制方面，高风险被保险人为了以平均保费投保，会尽量隐瞒病史或者带病投保。保险公司如发现逆选择风险的一些征象，必然会对被保险人进行细致的调查，以确保投保人所给出信息的真实性，药品的供应和流通渠道也缺乏相应的法律监督。但是由于医疗保险的特殊性，保险公司调查的难度和费用都非常高。

二、防范我国商业医疗保险的道德风险的主要对策

（一）寻求医保合作

在商业医疗保险中的三大参与主体中，医院方在医疗费用支出的控制中拥有绝对的支配权。医保合作的主要目的是使医院方在为被保险方提供医疗服务时能够站在保险公司的角度上，避免“过度供给”行为，不违背保险公司的利益。同时，若真正意义上的医保合作能够实现，医院就可以对被保险人可能存在的道德风险作出很好的甄别，进而彻底地实现医疗保险道德风险控制的目标。目前我国的医保合作仅仅处于起步阶段，商业医疗保险中的医保合作基本是采用保险公司选择定点医院的方式进行的。其中的利益关系比较简单，医院可以获得更多的客户资源，保险公司可以通过定点医院更加严格的费用控制来规避费用支出风险，同时降低自身的监督管理成本。随着改革的深入，可以考虑相互持股，相互参与管理的方式。

（二） 提升保险公司专业化经营能力

专业化经营是商业医疗保险长久发展的必由之路。首先，商业保险公司树立专业化经营理念，独立运作医疗保险业务，将其视为新的业务增长点，有利于商业医疗保险这一险种的整体规划发展，其次，商业医疗保险的费率厘定和产品定价需要大量的医疗数据、患病记录和专业人才与技术的支持。实现专业化经营，有利于保险公司有效评估和控制商业医疗保险的经营风险。

（三）完善监督审查机制，提升道德风险控制能力

保险公司对医疗机构的监督审查可以贯穿整个医疗服务的过程，增加对医疗机构提供医疗服务全过程的了解，同时提供指导和建议，进而抑制医疗机构“过度供给”道德风险的产生。保险公司要有计划、有目标地通过各种途径，逐步培养一支高素质的医疗保险专业化人才队伍，提高保险公司监督审查医疗机构医疗行为的效率，达到控制风险的目的。

（四）信息共享，建立有效的奖惩激励机制

商业医疗保险市场的信息化建设是商业医疗保险专业化经营的基础是消除医疗保险市场信息不对称的重要手段，通过该信息共享平台，被保险人的门诊医疗费用、住院医疗费用、病史诊断等数据可以迅速及时地传递给保险公司，从而实现对医疗保险理赔费用的控制，也为保险公司的产品设计与风险选择提供了基础数据。保险公司通过与医疗机构签订合同约定服务内容和偿付标准，并按规定对医疗服务机构做出偿付，医疗机构在承担一定费用支出风险的同时也可以通过自身的努力获得赢余，这促使医疗机构从自身利益出发主动进行费用控制，从而有效控制医疗服务的“过度供给”，使医疗机构与保险公司的价值取向一致，进而更有效的利用医疗资源，遏制医疗机构道德风险的发生。

参考文献

1.王旭,《试论商业医疗保险对医疗供给者的制约机制》.保险研究,2000.l

2.田建湘,《论商业健康保险中的道德风险控制》.保险职业学院学报,2005.3

3.罗敏,《商业医疗保险的逆选择风险和道德风险控制问题研究》.西南财经大学出版社,2005